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1、新疆阿勒泰地區(qū)醫(yī)院住院病歷科別急診床號06住院號167165醫(yī)保號姓名馬慶祿工作單位阿勒泰北屯老干所性別男性住址阿勒泰北屯老干所年齡90歲入院日期2008-2-819時28分族別漢族記錄日期2008-2-910時30分籍貫河北巨鹿`病史陳述者患者本人婚否已婚可靠性可靠職業(yè)離休干部主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰20年余，加重1周?，F(xiàn)病史：患者自訴20年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰不伴氣喘，常于冬春季時癥狀明顯，咳嗽、咳痰，痰量一般不多，較易咯出．呈白色粘液或透明泡沫狀，有時痰呈粘膿性或膿性，痰量不多可超過100m1／d，每年發(fā)作持續(xù)2個月以上，癥狀加重時抗炎、止
2、咳治療有效。一年前因上述癥狀加重在我科以“慢性支氣管并肺感染”治療后好轉(zhuǎn)出院。1周前咳嗽、咳痰又多，為黃痰，痰量不多，痰粘不易咳出，并伴身冷、發(fā)熱（未測體溫），口服羅紅霉素效果不佳，家人怕病情加重故求住院治療。本次病后患者，精神差，飲食減退，無胸痛，無盜汗，二便無異常，入眠欠佳。既往史：個人史：參閱前次住院病歷（住院號：146325）婚姻史：家族史：體格檢查體溫37.1℃，脈搏80次/分呼吸19次/分血壓130/80㎜Hg一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏胖，患者喜取前俯坐位，呈慢性性病容，無二尖瓣面容，神志清楚，回答問題切題，扶入病室。皮
3、膚粘膜：無潮濕發(fā)冷，未見黃疸、皮疹或出血點，無色素沉著等?？诖郊爸寺园l(fā)紺，無肝掌及蜘蛛痣。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無病理性腫大。頭部：頭形正常，頭發(fā)稀疏，眼瞼無水腫，瞼結(jié)合膜充血無球結(jié)膜水腫，未見出血點，鞏膜無黃染，眼球運動正常，無凝視，瞳孔等大等圓對光反射存在，聽力尚佳，耳鼻外觀無畸形，無分泌物溢出，未及乳突壓痛，鼻通暢，中隔無彎曲，各副鼻竇區(qū)無壓痛。口唇粘膜發(fā)紺，牙齦無紅腫溢膿。咽部略充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸部：兩側(cè)對稱，頸靜脈怒張，未見頸動脈搏動，觸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸肺：胸廓對稱，前后徑約等于橫徑，腹式呼吸為主，節(jié)律
4、規(guī)整，雙側(cè)呼吸動度一致觸語顫對稱，叩肺部呈清音反響強，聽診雙肺呼吸音低，呼氣延長，聞及哮鳴音，兩側(cè)肺底少許濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。心血管：心前區(qū)無隆起，未見心尖搏搏動及劍下搏動，心尖部無震顫、摩擦感及抬舉性搏動，劍突或劍突未觸及心臟搏動。叩心界不大，聽診心率80次/分，心律整齊,未聞及劍突下區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音或心前區(qū)奔馬律．A2=P2，無奇脈或脈搏短絀，周圍血管征：無毛細血管搏動及槍擊音。腹部：全腹略膨隆，未見腹壁靜脈無曲張，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，肝肋下未觸及，肝頸反流征陰性，無反跳痛，可及液波震顫，膀胱不脹，脾和腎于肋下未觸及
5、，移動性濁音（－），肝濁音界存在，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛（－），腸鳴音活躍，無血管雜音。脊柱四肢：彎度正常，無畸形。雙下肢無可凹性水腫。運動：肌營養(yǎng)正常，四肢肌力肌張力正常，無不自主動作。感覺：全身淺、深、復(fù)合感覺正常。神經(jīng)反射：皮膚劃紋征陰性。腹壁反射，二頭肌、膝腱及跟腱反射正常，Babinskih征（--），Oppenheim征（－），Gordon征（－）,Chaddock征（－）,Hoffmann征（－），12病歷續(xù)頁姓名馬慶祿科別急床號06住院號167165醫(yī)保號Kernig征（－），Brudzinski征（－）。輔助檢查心電圖大致正常胸片：
6、慢性支氣管炎并感染。病歷摘要患者自訴20年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰不伴氣喘，常于冬春季時癥狀明顯，痰量一般不多，呈白色粘液或透明泡沫狀，每年發(fā)作持續(xù)2個月以上，癥狀加重時抗炎、止咳治療有效。一年前因上述癥狀加重在我科以“慢性支氣管并肺感染”治療后好轉(zhuǎn)出院。一周前咳嗽、咳痰又多，為黃痰，痰量不多，痰粘不易咳出，并伴身冷、發(fā)熱（未測體溫），本次病后患者，精神差，飲食減退，無胸痛，無盜汗，二便無異常，入眠欠佳。體溫37.1℃，脈搏80次/分呼吸19次/分血壓130/80㎜Hg發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，呈慢性性病容，神志清楚，扶入病室。皮膚粘膜：無潮濕發(fā)冷，未
7、見黃疸、口唇及肢端略發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)無病理性腫大。眼瞼無水腫，瞼結(jié)合膜充血無球結(jié)膜水腫，未見出血點，鞏膜無黃染，眼球運動正常，無凝視，瞳孔等大等圓對光反射存在，鼻通暢，中隔無彎曲，各副鼻竇區(qū)無壓痛?？诖秸衬ぐl(fā)紺，牙齦無紅腫溢膿。咽部略充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸部：兩側(cè)對稱，頸靜脈怒張，未見頸動脈搏動，觸軟無抵抗，氣管居中，胸胸廓對稱，前后徑約等于橫徑，叩肺部呈清音反響強，聽診雙肺呼吸音低，呼氣延長，聞及哮鳴音，兩側(cè)肺底少許濕羅音，叩心界不大，聽診心率80次/分，心律整齊,未聞及劍突下區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音或心前區(qū)奔馬律．A2=P2，全腹略膨隆，未
8、見腹壁靜脈無曲張，腹軟，無壓痛，肝肋下未觸及，肝頸反流征陰性，無反跳痛，脾和腎于肋下未觸及，移動性濁音（－），肝濁音界存在，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛（－），腸鳴音活躍，無血管
