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1、新疆阿勒泰地區(qū)醫(yī)院住院病歷科別急診床號013住院號165462醫(yī)保號姓名梁清來工作單位阿勒泰地區(qū)工商局性別男性住址阿勒泰市解放南路統(tǒng)建樓年齡84歲11號樓301室族別漢族入院日期2008-2-819時28分籍貫河北平山`記錄日期2008-2-910時30分婚否已婚病史陳述者患者本人職業(yè)離休干部可靠性可靠主訴：反復咳嗽、咳痰3年余，加重伴發(fā)熱2天?，F(xiàn)病史：患者自訴2005年開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰不伴氣喘，常于冬春季時癥狀明顯，咳嗽、咳痰，痰量一般不多，較易咯出．呈白色粘液或透明泡沫狀，有時痰呈粘膿性或膿性，痰量不多可超過100m1／d，每年發(fā)作持續(xù)2個月以上，癥狀加重時抗炎、止咳治療有效
2、。半月前因上述癥狀加重在我科以“慢性支氣管并肺感染”治療后好轉(zhuǎn)出院。2天前咳嗽、咳痰有多，為白痰，痰量不多，痰粘不易咳出，并伴身冷、發(fā)熱（未測體溫），家人怕病情加重故求住院治療。本次病后患者，精神差，飲食減退，無胸痛，無盜汗，二便無異常，入眠欠佳。既往史：個人史：參閱前次住院病歷（住院號：164566）婚姻史：家族史：體格檢查體溫38.1℃，脈搏80次/分呼吸19次/分血壓130/80㎜Hg一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏胖，患者喜取前俯坐位，呈慢性性病容，無二尖瓣面容，神志清楚，回答問題切題，扶入病室。皮膚粘膜：無潮濕發(fā)冷，未見黃疸、皮疹或出血點，無色素沉著等。口唇及肢端略發(fā)
3、紺，無肝掌及蜘蛛痣。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無病理性腫大。頭部：頭形正常，頭發(fā)稀疏，眼瞼無水腫，瞼結(jié)合膜充血無球結(jié)膜水腫，未見出血點，鞏膜無黃染，眼球運動正常，無凝視，瞳孔等大等圓對光反射存在，聽力尚佳，耳鼻外觀無畸形，無分泌物溢出，未及乳突壓痛，鼻通暢，中隔無彎曲，各副鼻竇區(qū)無壓痛?？诖秸衬ぐl(fā)紺，牙齦無紅腫溢膿。咽部略充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸部：兩側(cè)對稱，頸靜脈怒張，未見頸動脈搏動，觸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸肺：胸廓對稱，前后徑約等于橫徑，腹式呼吸為主，節(jié)律規(guī)整，雙側(cè)呼吸動度一致觸語顫對稱，叩肺部呈清音反響強，聽診雙肺呼吸音低，呼氣延長，未聞及哮鳴音，兩側(cè)肺底少許濕羅
4、音，未聞及胸膜摩擦音。心血管：心前區(qū)無隆起，未見心尖搏搏動及劍下搏動，心尖部無震顫、摩擦感及抬舉性搏動，劍突或劍突未觸及心臟搏動。叩心界不大，聽診心率80次/分，心律整齊,未聞及劍突下區(qū)收縮期吹風樣雜音或心前區(qū)奔馬律．A2=P2，無奇脈或脈搏短絀，周圍血管征：無毛細血管搏動及槍擊音。腹部：全腹略膨隆，未見腹壁靜脈無曲張，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，肝肋下未觸及，肝頸反流征陰性，無反跳痛，可及液波震顫，膀胱不脹，脾和腎于肋下未觸及，移動性濁音（－），肝濁音界存在，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛（－），腸鳴音活躍，無血管雜音。脊柱四肢：彎度正常，無畸形。雙下肢無可凹性水腫。運動：肌營養(yǎng)正常，四肢
5、肌力肌張力正常，無不自主動作。感覺：全身淺、深、復合感覺正常。神經(jīng)反射：皮膚劃紋征陰性。腹壁反射，二頭肌、膝腱及跟腱反射正常，Babinskih征（--），Oppenheim征（－），Gordon征（－）,Chaddock征（－）,Hoffmann征（－），12病歷續(xù)頁姓名梁清來科別急床號013住院號165462醫(yī)保號Kernig征（－），Brudzinski征（－）。輔助檢查心電圖大致正常胸片：慢性支氣管炎并感染。病歷摘要患者自訴2005年開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰不伴氣喘，常于冬春季時癥狀明顯，痰量一般不多，呈白色粘液或透明泡沫狀，每年發(fā)作持續(xù)2個月以上，癥狀加重時抗炎、止咳治療有效。
6、半月前因上述癥狀加重在我科以“慢性支氣管并肺感染”治療后好轉(zhuǎn)出院。2天前咳嗽、咳痰有多，為白痰，痰量不多，痰粘不易咳出，并伴身冷、發(fā)熱（未測體溫），本次病后患者，精神差，飲食減退，無胸痛，無盜汗，二便無異常，入眠欠佳。體溫38.1℃，脈搏80次/分呼吸19次/分血壓130/80㎜Hg發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，呈慢性性病容，神志清楚，扶入病室。皮膚粘膜：無潮濕發(fā)冷，未見黃疸、口唇及肢端略發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)無病理性腫大。眼瞼無水腫，瞼結(jié)合膜充血無球結(jié)膜水腫，未見出血點，鞏膜無黃染，眼球運動正常，無凝視，瞳孔等大等圓對光反射存在，鼻通暢，中隔無彎曲，各副鼻竇區(qū)無壓痛?？诖秸衬ぐl(fā)紺，牙齦無紅腫溢膿
7、。咽部略充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸部：兩側(cè)對稱，頸靜脈怒張，未見頸動脈搏動，觸軟無抵抗，氣管居中，胸胸廓對稱，前后徑約等于橫徑，叩肺部呈清音反響強，聽診雙肺呼吸音低，呼氣延長，未聞及哮鳴音，兩側(cè)肺底少許濕羅音，叩心界不大，聽診心率80次/分，心律整齊,未聞及劍突下區(qū)收縮期吹風樣雜音或心前區(qū)奔馬律．A2=P2，全腹略膨隆，未見腹壁靜脈無曲張，腹軟，無壓痛，肝肋下未觸及，肝頸反流征陰性，無反跳痛，脾和腎于肋下未觸及，移動性濁音（－），肝濁音界存在，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛（－），腸
