美國ｄｒｇ醫(yī)保支付方式及其啟示(1)

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1、美國ＤＲＧ醫(yī)保支付方式及其啟示(1)內(nèi)容摘要：本文通過對美國醫(yī)療保險DRG支付方式的分析和評價，提出我國醫(yī)療保險支付方式選擇的思路。筆者認為，我國目前應建立急性病人信息庫；以總額預付制為基礎，將預付制與后付制進行有機組合；建立準入和競爭淘汰機制。　　關鍵詞：醫(yī)療保險DRG支付方式　　　　社會醫(yī)療保險制度的實施，一個關鍵課題是如何維護醫(yī)保基金的平衡、遏制醫(yī)療費用快速增長勢頭。醫(yī)改中最為困難的問題就是支付方式。本文擬通過對美國醫(yī)療保險DRG支付方式的分析和評價，對我國醫(yī)療保險的支付方式提出可行性建議?！　　　RG支付

2、方式闡釋　　　　醫(yī)療保險DRG支付方式，一般稱之為按病種付費方式，又稱為按診斷相關分類付費。DRG支付方式是美國醫(yī)療保險中最具典型代表性的支付方式，是美國醫(yī)療保險制度的重要組織部分?！　。ㄒ唬〥RG支付方式的基本內(nèi)容　　1983年，美國政府針對醫(yī)療照顧制度和醫(yī)療救助制度向醫(yī)院支付醫(yī)療費的問題，從而導入了依據(jù)疾病診斷與收費標準(DiagnosisRelatedGroups，DRG)的支付方式。DRG是目前世界公認的較為先進的支付醫(yī)療費用的方式。這種方式通過統(tǒng)一的疾病診斷分類的定額支付標準的制定，達到醫(yī)院資源利用標準化

3、。DRG以定額預付方式代替了按服務項目的事后補償方式，使醫(yī)院失去了定價和收費的自主權，醫(yī)院的收入方針發(fā)生了根本改變，即從最大限度地增加收入，變?yōu)榘碊RG規(guī)定收取費用。美國實行DRG后，總結表明，65歲以上老年人的住院率每年下降2.5％，平均住院天數(shù)也從1982年的平均l0.2天，縮短為1987年的8.9天。在其它各種控制價格方法的聯(lián)合作用下，1995年平均住院天數(shù)已縮短到6.7天?！　∧壳懊绹呀?jīng)使用的是第六代DRGs：美國最大的為衛(wèi)生機構提供高等軟件和信息服務的3M衛(wèi)生信息系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，各國之間在實施前瞻性支付制度的

4、政策時，出現(xiàn)了以下矛盾：每個國家都要有獨特的適合自己的DRGs，國家之間不能實現(xiàn)DRGs的比較，沒有一個一致的疾病多組分類系統(tǒng)。于是，3M衛(wèi)生信息系統(tǒng)研制出新的DRGs即國際化的單病種分組系統(tǒng)。國際化的單病種分組系統(tǒng)允許各國應用自己的診斷和操作代碼，然后應用疾病嚴重程度調(diào)節(jié)系統(tǒng)對各國的診斷代碼進行調(diào)節(jié)，以達到適應每個患者的疾病特點和經(jīng)濟承受能力的需要。這就需要一個準確的并且符合臨床要求的系統(tǒng)整合病人的診療過程，以達到適應患者的衛(wèi)生資源消耗的要求?！　∈澜缧l(wèi)生組織的國際疾病分類系統(tǒng)(WHOICD－101)建立在第三代

5、DRGs和第五代DRGs的基礎上，不僅應用于老年醫(yī)療保險系統(tǒng)，而且成為支出的評估系統(tǒng)。它包括330個基礎DRGs分組，每個基礎的DRGs分組包括三個嚴重性程度次級分組，附加兩個誤差型國際單病種分組共計992個DRGs分組。在美國應用時，有幾個分組由于是適合非住院的患者而被刪除。它的優(yōu)點是可以做自身內(nèi)部修改，并有多種用途：決定病人直接護理的方案、統(tǒng)計報告、補助資金的計算、決策的自動支持、基準的計算、臨床實驗。國際化的單病種分組系統(tǒng)從2000年正式應用于美國衛(wèi)生費用預付款制度，并在應用中不斷地改進和完善。　?。ǘ〥R

6、G支付體系存在的問題　　如何為一個病人進行恰當?shù)腄RG分組。一項研究指出，診斷的次序是造成錯誤分組的主要原因。該研究發(fā)現(xiàn)，在主要出院診斷中存在35%的誤診率。如果依據(jù)醫(yī)院獲取補償最大化的標準進行主要診斷和次要診斷分類的話，在實際中利用這種再分類方式作為補償?shù)哪繕?，那么醫(yī)院的病例組合費用將上漲14%。一般來說，病人的診斷常常存在不確定性。在診斷不確定性條件下，醫(yī)生會選擇某種DRG分類，并隨著適度的診斷再分類，在這種情況下會將病人歸到高補償價格的DRG分組中?！　‖F(xiàn)行的分類表沒有考慮病人疾病的嚴重程度。由于DRG用來標

7、識特定病人服務的資源費用，它并沒包含某些病人特征的影響(如疾病的嚴重程度)，這將導致對那些治療危重病人的醫(yī)院補償不足，造成醫(yī)院因此而不愿接受重癥病人。