護 理 病 歷 記 錄 范 圍

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1、護理病歷記錄范圍（討論稿）隨著《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》的實施。醫(yī)療過失實行舉證責任倒置、社會醫(yī)療保險制度的改革和人們法律意識的增強。病案公開后不僅對醫(yī)療工作提出了新挑戰(zhàn)，而且對病歷書寫提出了新的要求，護理人員在工作中的責任和風險逐漸增多。特別是臨床護士在書寫護理記錄時涉及許多潛在的法律問題，護士書寫的護理記錄在法律舉證中有著非常重要的作用。但是護理人員在思想上對此認識不足，自我保護意識不強。今天與大家共同討論如何書寫護理記錄。表現(xiàn)有三種：?護士不會書寫護理病歷。?認為書寫護理病歷是搞形式既增加工作量又沒有實際意義。（科主任）?少部分護士有應付思想結

2、果：?導致護理病歷記錄內容過于簡單，客觀內容少，重點不突出，內容不嚴謹。護理記錄應該如何寫呢？?根據醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。?根據相應?？谱o理特點書寫。?用PIO的思維方法去考慮、去記錄?！夺t(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄等病歷資料是患者可以復印的病歷內容，所以，護理記錄在法律舉證中有著重要作用就在這里。我們就要學會用法律的武器，保護自己的合法權利。護理病歷書寫范圍很大，下面我們先挑選幾個常見的問題進行探討：一、輸血的記錄要求1、記錄輸血日期和時間（開始、結束的時間）2、輸血的血型、種類、血量3、有無輸血反應4、輸血人簽名5、

3、“自備”血制品記錄要求：外觀清潔、藥名劑量清晰、生產廠家、廠址、生產日期、產品批號、有效期、條形碼等，同時記錄輸血經過。舉例1?×年×月×日×時×分于2pm遵醫(yī)囑輸B型濃紅2單位,輸血前肌注苯海拉明20mg。告知患者輸血過程中的注意事項，患者表示理解并配合。于5pm血液輸完，鹽水沖管后拔針，輸血經過順利，詢問患者無不適?！痢僚e例2×年×月×日×時×分于9Am遵醫(yī)囑輸“自備”白蛋白10g,輸前認真檢查白蛋白外觀，包裝完整、清潔，字跡清晰、劑量10g,瓶口無松動、瓶身無裂痕，藥液無沉淀、渾濁、絮狀物等；生產廠家××省××市×××××廠，生產日期××××年××月××日，生

4、產批號××××××，有效期至××××年××月××日。貼上條形碼。輸前肌注苯海拉明20mg，告知患者輸白蛋白過程中的注意事項，患者表示理解并配合。于×時×分白蛋白輸完，鹽水沖管后拔針，輸白蛋白經過順利，詢問患者無不適?！痢痢炼?、尿管及尿道口護理記錄要求?新插尿管時記錄氣囊內注入鹽水（空氣）ml數(shù)。?患者的主訴（反應）?尿管是否通暢、尿液的顏色、尿量，有無混濁、沉淀、結晶、尿液外滲等。?長期留置尿管者記錄更換尿管的時間、尿管的種類、型號。?每天消毒尿道口時要記錄尿道口有無分泌物、顏色及量。?每天最少要記錄一次尿管的情況，如有異常及時報告醫(yī)生，記錄當時處理的意見或采取的措

5、施。舉例1×年×月×日5時30分今日上午行尿道口消毒時，尿道口周圍有少量白色分泌物，已清理干凈，更換尿袋。詢問患者飲水情況，主訴“白天飲水較多，可達1500以上，無不適的主訴”。檢查尿管通暢，尿液呈淡黃色，透明清晰，尿中無混濁、沉淀、結晶、外滲現(xiàn)象?！痢痢僚e例2×年×月×日5時30分今天上午10時30分遵醫(yī)囑停止留置導尿,拔除尿管,并給予尿道口護理,患者于中午1時10分自行排尿一次。主訴小便時尿道口有點不舒服,尚可忍耐。囑患者多飲水稀釋尿液?！痢痢寥?、潘氏引流管記錄要求1、有多根潘氏引流管時,應貼上標簽,記錄各引流管的位置2、記錄引流管連接是否緊密，引流是否通暢3、

6、記錄引流液的量、顏色、性狀及患者的反應。4、告知患者避免引流管打折、彎曲、受壓。5、準確記錄引流液量。6、每天最少要記錄一次潘氏管引流情況，如有異常要記錄報告醫(yī)生時間，醫(yī)生的姓名，當時處理的意見或采取的措施。7、記錄拔除潘氏管的時間及患者拔管后的反應。舉例1×年×月×日×時×分今天是術后第一天，檢查潘氏管連接緊密，引流通暢，引流液呈鮮紅色的血性液體，術后20h引流液為150ml。主訴：“活動時傷口疼”，告知患者活動時用手壓住傷口?！痢痢僚e例2×年×月×日×時×分今天是術后第二天，檢查潘氏管連接緊密，引流通暢，引流液顏色漸變淺，為洗肉水樣，引流量漸減少，引流液為６0m

7、l。主訴：“傷口疼痛好多了”?！痢痢了摹⒈秋暪苡涗浺?、記錄插鼻飼管的時間、深度。2、記錄更換鼻飼管膠布固定的位置，口鼻周圍皮膚狀況及鼻飼管有無脫出現(xiàn)象。3、記錄鼻飼液的種類、量和患者鼻飼后的反應。告知家屬和患者鼻飼管應避免打折、扭曲或脫出。4、若記錄出入量者，鼻飼液量應記錄在出入量中。5、記錄更換鼻飼管的時間、插入鼻飼管的深度、胃管的種類。6、每天最少要記錄一次鼻飼管的情況，如有異常及時報告醫(yī)生，并記錄當時處理的意見或采取的措施。7、記錄拔除胃管的日期時間，遵醫(yī)囑進食后的反應錄。舉例×年×月×日×時×分上午更換固定鼻飼管膠布,查看口鼻周圍皮膚完整，測量鼻飼管