護(hù) 理 病 歷課件

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1、護(hù)理病歷2010年5月病人入院護(hù)理評估表科室骨科病室204床號15住院號237067一般資料姓名展中性別男年齡31歲職業(yè)其他勞動者民族漢族籍貫山東泰安婚姻已婚文化程度中專聯(lián)系地址無電話13672094269收集資料時間2010-5-3入院時間2010-5-2入院方式平車入院原因主訴從高處墜落右大腿當(dāng)時感劇痛活動受限經(jīng)門診拍片收入院。入院診斷右股骨干骨折既往史無家族史、遺傳病史、過敏史無目前用藥情況無生活狀況及自理程度膳食普食食欲正常近期體重變化無睡眠正常排便0-1次/天排尿正常吸煙偶爾飲酒偶爾自理部分自理活動耐力差心理社會方面情緒狀態(tài)焦慮恐懼住院顧慮無宗教信仰無角色關(guān)系社會角色家庭成員妻子

2、、兒子適應(yīng)能力良好支持系統(tǒng)家庭臨床表現(xiàn)運動系統(tǒng)感知消化系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)皮膚粘膜意識狀態(tài)意識狀態(tài)清醒皮膚粘膜皮膚顏色正常皮膚溫濕度正常皮膚彈性正常皮膚完整性完整口腔粘膜正常眼睛清澈呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)呼吸困難無咳嗽咳痰無呼吸音清晰心律規(guī)則心率76次/分水腫無消化系統(tǒng)感知胃腸道癥狀無腹部軟腹水無腸鳴音正常疼痛急性（右大腿）視力正常聽力正常眩暈無認(rèn)知能力正常運動系統(tǒng)脊柱正常四肢異常右大腿上段腫脹明顯，呈青紫色關(guān)節(jié)疼痛有有假關(guān)節(jié)活動一般護(hù)理記錄2010-5-211：00患者入院于09：00，男性，31歲，T36.2°P76次/分R20次/分BP90/60mmHgat入院時?；颊咂杰嚾朐骸Ｖ髟V從高處

3、墜落右大腿當(dāng)時感劇痛、活動受限經(jīng)門診拍片以“右股骨干骨折”收入院。入院時患者意識清楚，右下肢疼痛劇烈，腫脹明顯，皮膚顏色及溫度均正常，足背動脈搏動良好。遵醫(yī)囑給予二級護(hù)理，普食，靜脈輸入抗炎消腫止痛藥物治療。右下肢脛骨結(jié)節(jié)牽引懸重8kg。指導(dǎo)患者練習(xí)在床上使用便器，同時利用健側(cè)下肢及雙上肢進(jìn)行三點支撐抬臀活動以防止壓瘡?；颊吣芘浜?，骶尾部皮膚完好。已向患者及家屬講解明晨需空腹取血做化驗，并介紹主管醫(yī)生護(hù)士、病室環(huán)境及住院須知，均表示理解并配合治療。諾頓評分16分。2010-5-515：00患者近幾日病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，靜脈液體順利輸入。右下肢末梢血運良好，肢體仍腫脹皮膚呈青紫色，皮膚溫

4、度正常，足背動脈搏動良好。指導(dǎo)患者練習(xí)患側(cè)足趾及踝關(guān)節(jié)屈伸活動以促進(jìn)局部血液循環(huán)減輕肢體腫脹?；颊吣芘浜?。訴患肢疼痛但能耐受。骶尾部皮膚完好。夜間可間斷入睡，飲食可，大便未解。囑患者多飲水，多吃新鮮水果蔬菜及富含粗纖維食物以促進(jìn)排便。2010-5-1015：00患者近幾日病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，右下肢仍腫脹?；贾菭恳芰己?，力線一致。指導(dǎo)其繼續(xù)練習(xí)患側(cè)肢體的功能鍛煉，患者能配合，訴疼痛較前略有減輕。靜脈液體順利輸入。夜間睡眠好，飲食及大小便均正常。2010-5-1215：00患者定于明日09：00行右股骨帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，日間以備皮，明晨禁食水已通知病人。頭孢替安皮試陰性。已向患者講

5、解術(shù)前及術(shù)中注意事項。告知明晨需留置尿管以防止術(shù)后尿潴留?；颊弑硎纠斫獠e極配合治療。心態(tài)平和等待手術(shù)。右下肢骨牽引效能良好，力線一致，肢體稍腫脹。夜間睡眠好無不適主訴。2010-5-1316：00患者今08：50去手術(shù)室在硬膜外麻醉下行右股骨帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，于12：50安返病房。回病房時意識清楚，呼吸平穩(wěn)遵醫(yī)囑給予二級護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)兩小時，右下肢布朗氏架抬高，靜脈輸入抗炎消腫止痛藥物治療。右下肢末梢血運良好，皮膚顏色及溫度均正常，肢體無腫脹。日間已按時皮膚護(hù)理，骶尾部皮膚完好。2010-5-1615：00患者術(shù)后第三日，日間病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。靜脈液體順利輸入。右下肢末梢血運良

6、好，皮膚顏色及溫度均正常，肢體稍腫脹，足背動脈搏動良好。今日給予傷口激光治療。指導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)行患肢的功能鍛煉?；颊吣芘浜?。訴昨晚傷口疼痛經(jīng)對癥治療后稍緩解，可間斷入睡。日間已按時皮膚護(hù)理，骶尾部皮膚完好。2010-5-1715：00患者術(shù)后第四日，病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，靜脈液體順利輸入。傷口敷料包扎完好無滲血。右下肢末梢血運良好，皮膚顏色及溫度均正常，肢體稍腫脹，足背動脈搏動良好。繼續(xù)給予激光及動—靜脈泵治療。治療后無不適。指導(dǎo)其繼續(xù)進(jìn)行雙下肢主動被動功能鍛煉。夜間睡眠好，飲食佳，大便未解囑其多吃水果蔬菜以促進(jìn)排便。2010-5-2015：00患者近幾日病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，右下肢末梢

7、血運良好，皮膚顏色及溫度均正常，肢體無腫脹，傷口敷料包扎完好無滲出，每日仍有患肢激光及A—V泵治療，指導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)行患肢功能鍛煉，能夠積極配合，今日已能坐起至床邊練習(xí)，活動后無不適主訴，對手術(shù)比較滿意，訴夜間睡眠好，飲食佳，大小便均正常。2010-5-2415：00患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，已停靜脈輸液治療，繼續(xù)進(jìn)行患肢功能鍛煉，右膝屈曲已接近90°，患肢末梢血運良好，皮膚顏色及溫度均正常，肢體無腫脹，傷口愈合良好，準(zhǔn)