纖維支氣管鏡(可彎曲支氣管鏡) 臨床應(yīng)用指南(草案)

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1、纖維支氣管鏡(可彎曲支氣管鏡)臨床應(yīng)用指南(草案)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會支氣管鏡學(xué)組纖維支氣管鏡(可彎曲支氣管鏡,簡稱纖支鏡)檢查是呼吸內(nèi)科重要的診斷和治療技術(shù),已在臨床廣泛應(yīng)用。本指南對其臨床應(yīng)用的適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥和有關(guān)操作問題作扼要敘述,希望對其規(guī)范化使用起一定指導(dǎo)作用。關(guān)于通過支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗、置入支架、應(yīng)用激光、高頻電刀、微波及冷凍治療等未包括在本指南內(nèi)。由于在臨床實(shí)踐中,各單位設(shè)備條件和臨床經(jīng)驗(yàn)不盡相同,臨床病例的情況也有差別,在執(zhí)行中可以存在一些差異。一、常規(guī)纖支鏡檢查1適應(yīng)證:(1)診斷方面:①不明原因的咯血。尤其是40

2、歲以上患者,持續(xù)1周以上的咯血或痰中帶血。纖支鏡檢查有助于明確出血部位和出血原因。在大咯血時(shí)一般不宜進(jìn)行檢查,痰中帶血時(shí)檢查易獲陽性結(jié)果。②不明原因的慢性咳嗽。纖支鏡對于診斷支氣管結(jié)核、氣道良性和惡性腫瘤、異物吸入等具有重要價(jià)值,對于支氣管擴(kuò)張等慢性炎性疾病的診斷價(jià)值受到限制。③不明原因的局限性哮鳴音。纖支鏡有助于查明氣道狹窄的部位及性質(zhì)。④不明原因的聲音嘶啞,可能因喉返神經(jīng)引起的聲帶麻痹和氣道內(nèi)新生物等所致。⑤痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞。⑥X線胸片和(或)CT檢查異常者,提示肺不張、肺部塊影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和(或)縱隔

3、淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等。⑦臨床已診斷肺癌,決定行手術(shù)的治療前檢查,對指導(dǎo)手術(shù)范圍及估計(jì)預(yù)后有參考價(jià)值。⑧胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂,纖支鏡檢查?？擅鞔_診斷。⑨肺或支氣管感染性疾病(包括免疫抑制患者支氣管肺部感染)的病因?qū)W診斷,如通過氣管吸引、保護(hù)性標(biāo)本刷或支氣管肺泡灌洗(BAL)獲取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)等。⑩疑有食道2氣管瘺的確診。lv纖支鏡引導(dǎo)下選擇性支氣管造影。(2)治療方面:①取出支氣管異物。②清除氣道內(nèi)異常分泌物,包括痰液、膿栓、血塊等。③在支氣管鏡檢查中,明確了咯血患者出血部位后可試行局部止血,如灌洗冰鹽水、注

4、入凝血酶溶液或稀釋的腎上腺素溶液等。④經(jīng)纖支鏡對肺癌患者作局部放療或局部注射化療藥物。⑤引導(dǎo)氣管插管,對插管困難者可通過支氣管引導(dǎo)進(jìn)行氣管插管。⑥經(jīng)纖支鏡對氣道良性腫瘤或惡性腫瘤進(jìn)行激光、微波、冷凍、高頻電刀治療。2禁忌證:纖支鏡檢查現(xiàn)已積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),其使用禁忌證范圍亦日趨縮小,或僅屬于相對禁忌。但在下列情況下行纖支鏡檢查發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于一般人群,應(yīng)慎重權(quán)衡利弊,決定是否進(jìn)行檢查。(1)活動性大咯血。纖支鏡檢查過程中若麻醉不充分,可引起患者咳嗽,有可能加劇活動性大咯血;而纖支鏡的管腔較小,難以有效地將氣道內(nèi)大量的血液及時(shí)吸引出來,嚴(yán)重時(shí)可

5、致窒息死亡;此外,在活動性大咯血時(shí),支氣管樹內(nèi)大部或全部區(qū)域均可見鮮紅血液,而難以確定出血部位。因此,目前多不主張?jiān)诨顒有源罂┭獣r(shí)行纖支鏡檢查。(2)嚴(yán)重心、肺功能障礙。(3)嚴(yán)重心律失常。(4)全身情況極度衰竭。(5)不能糾正的出血傾向,如凝血功能嚴(yán)重障礙。(6)嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征,因纖支鏡檢查易導(dǎo)致喉頭水腫和嚴(yán)重的出血。(7)新近發(fā)生心肌梗死,或有不穩(wěn)定心絞痛。(8)疑有主動脈瘤。(9)氣管部分狹窄,估計(jì)纖支鏡不易通過,且可導(dǎo)致嚴(yán)重的通氣受阻,(10)尿毒癥,活檢時(shí)可能發(fā)生嚴(yán)重的出血。(11)嚴(yán)重的肺動脈高壓,活檢時(shí)可能發(fā)生嚴(yán)重的出血。3檢

6、查步驟:(1)纖支鏡消毒:用2%的防銹戊二醛裝入足夠長度的容器內(nèi),將纖支鏡放入容器內(nèi)浸泡15min后用無菌蒸餾水徹底沖洗干凈。(2)術(shù)前檢查:①詳細(xì)詢問患者病史,測量血壓及進(jìn)行心、肺體檢。②拍攝X線胸片,正和(或)側(cè)位片,必要時(shí)拍常規(guī)斷層片或CT片,以確定病變部位。③對擬行活檢檢查者,作出、凝血時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)等檢查。④對疑有肺功能不全者可行肺功能檢查。⑤肝功能及乙型肝炎表面抗原和核心抗原的檢查。⑥對高血壓或體檢有心律失常者應(yīng)作心電圖檢查。(3)患者準(zhǔn)備:①向患者詳細(xì)說明檢查的目的、意義、大致過程、常規(guī)并發(fā)癥和配合檢查的方法等,同時(shí)應(yīng)了解患者的藥物過

7、敏史和征得家屬與患者的同意。②術(shù)前禁食6h。③根據(jù)需要在術(shù)前30min可用少許鎮(zhèn)靜劑和膽堿能受體阻斷劑,如地西泮和阿托品肌注;咳嗽較劇烈者可用哌替啶肌注。④有些患者(如老年、輕度缺氧)可在鼻導(dǎo)管給氧下進(jìn)行檢查。(4)麻醉:利多卡因麻醉較丁卡因安全。用2%利多卡因咽喉部麻醉后,纖支鏡引導(dǎo)下用利多卡因在氣管內(nèi)麻醉,總量一般不超過2%利多卡因15ml。(5)體位:多選用仰臥位,病情需要者亦可選用半臥位或坐位。(6)插入途徑:一般經(jīng)鼻或經(jīng)口插入。(7)直視觀察:應(yīng)有順序地全面窺視可見范圍的鼻、咽、氣管、隆突和支氣管,然后再重點(diǎn)對可疑部位進(jìn)行觀察。應(yīng)特別重視對

8、亞段支氣管的檢查,以免遺漏小的病變。(8)活檢:在病變部位應(yīng)用活檢鉗鉗夾組織,注意盡量避開血管,夾取有代表性