急性移植物抗宿主病的診療進(jìn)展

《急性移植物抗宿主病的診療進(jìn)展》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。

1、急性移植物抗宿主病的診療進(jìn)展白血病.淋巴瘤?2014-05-31?發(fā)表評(píng)論?分享文章作者：侯慧明劉林急性移植物抗宿主?。╝GVHD)是發(fā)生在異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT)后的一種特異的免疫現(xiàn)象，是移植物組織中的免疫活性細(xì)胞與組織抗原不相容的受者組織之間的反應(yīng)。即便是人類白細(xì)胞抗原（HLA)完全匹配的親緣供者移植，且受者接受嚴(yán)格的免疫抑制預(yù)防，仍有30%~60%的患者移植后有發(fā)生aGVHD的風(fēng)險(xiǎn)，因移植種類不同有明顯臨床征象的Ⅱ-Ⅳ度aGVHD的發(fā)病率在10%~80%，平均40%，一般

2、發(fā)生于移植后20~40d內(nèi)，且發(fā)生時(shí)間越早越容易進(jìn)展為重度aGVHD。aGVHD主要累及皮膚（皮疹或皮炎）、肝臟（肝炎或黃疸）和胃腸道（腹痛或腹瀉）。目前對(duì)于aGVHD的診斷世界上多采用西雅圖診斷標(biāo)準(zhǔn)。1aGVHD的發(fā)病機(jī)制感染、前期放化療、移植前預(yù)處理及基礎(chǔ)疾病等危險(xiǎn)因素可導(dǎo)致宿主細(xì)胞釋放炎性細(xì)胞因子失調(diào)，上調(diào)白細(xì)胞黏附分子和主要組織相容性復(fù)合物抗原（MHC)在靶組織的表達(dá)，并接受來自受者和（或）供者的抗原提呈細(xì)胞（APC)提呈，從而促進(jìn)供者T細(xì)胞對(duì)宿主MHC和次要組織相容性抗原（MIH)的識(shí)

3、別。MHCD類抗原（HLA-DR、HLA-DP、HLA-DQ)刺激CD4[T細(xì)胞，誘發(fā)針對(duì)MHCn差異的GVHD;而MHCI類抗原(HLA-A、HLA-B、HLA-C)可刺激CD8[T細(xì)胞，誘發(fā)針對(duì)MHCI差異的移植物抗宿主病（GVHD)。此外，宿主APC也通過B7/CD28途徑提供共刺激信號(hào)，抗原提呈導(dǎo)致T細(xì)胞活化為T輔助細(xì)胞，分泌白細(xì)胞介素-2(IL-2)和干擾素7，促進(jìn)T細(xì)胞進(jìn)一步活化、增殖、分化為毒性T細(xì)胞，同時(shí)激活自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞），從而激發(fā)aGVHD。這些也佐證了“細(xì)胞因子風(fēng)暴

4、”學(xué)說，為后期開展以細(xì)胞因子為主的靶向治療提供了科學(xué)依據(jù)?；罨腡細(xì)胞高表達(dá)死亡受體FaS配體（FasL)，參與啟動(dòng)caspase途徑的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，穿孔素-粒酶、CTL及NK細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)則直接殺傷靶細(xì)胞，巨噬細(xì)胞對(duì)組織、器官有損害作用，最終引起宿主靶器官和全身反應(yīng)。綜合以上機(jī)制，可將aGVHD的發(fā)生分為連續(xù)的3個(gè)階段，即APC活化;供者T細(xì)胞的活化、增殖、分化和遷移;靶器官的損傷。2aGVHD的病理改變及臨床表現(xiàn)aGVHD是一個(gè)臨床病理綜合征，可累及一個(gè)或多個(gè)器官，典型臨床表現(xiàn)一般

5、出現(xiàn)在清髓性allo-HSCT后20~40d內(nèi)，或在減低強(qiáng)度預(yù)處理后更遲時(shí)間內(nèi)。莫曉東等分析300例接受allo-HSCT的患者，其中158例發(fā)生aGVHD，單純皮膚受損占58.2%，單純胃腸道受累占14.6%，單純肝臟受累占2.5%，皮膚和肝臟同時(shí)受累占3.2%，皮膚和胃腸道同時(shí)受累占17.7%，皮膚、胃腸道和肝臟三者同時(shí)受累占2.5%。其中手掌、腳底皮膚斑丘疹往往成為先發(fā)征象。肝臟病變表現(xiàn)為膽汁淤積性肝炎，可以出現(xiàn)黃疸，而轉(zhuǎn)氨酶的變化沒有特異性，肝臟aGVHD很難與藥物性、感染性肝炎及肝靜脈

6、閉塞病（V0D)鑒別，前兩類可找到具體病因，而VOD發(fā)生于移植后早期（35~40d)，特征為黃疸、肝大、水鈉潴留、血清纖維蛋白原活化抑制物（PAI-1)水平增高。胃腸道aGVHD多數(shù)于皮膚發(fā)病后數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)，也可在無皮膚及肝臟受累時(shí)單獨(dú)出現(xiàn)，癥狀重，缺乏特異性，起病常表現(xiàn)為惡心、嘔吐和綠色水樣便，腹瀉量與腸道累及程度呈正相關(guān)，嚴(yán)重者伴有劇烈腹痛、鮮血便;早期診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、糞便常規(guī)、糞便培養(yǎng)、細(xì)菌及真菌鏡檢及巨細(xì)胞病毒(CMV)DNA檢查，其中結(jié)腸鏡及病理檢查是早期診斷腸道GVHD的金標(biāo)準(zhǔn)，但G

7、VHD早期腸道病理改變易與CMV感染混淆，且兩者容易伴發(fā)，因此有必要采用針對(duì)CMV早期感染的治療加以區(qū)分。目前有部分學(xué)者提出肺可能成為潛在累及器官，40%~60%的患者在allo-HSCT后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，而其中10%~40%因肺部并發(fā)癥死亡，尤其是被廣大學(xué)者公認(rèn)的特發(fā)性肺炎綜合征（IPS)約占3%~15%，IPS的組織病理學(xué)包括伴隨透明膜的彌漫性肺泡損傷、淋巴細(xì)胞性支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（B00P)等，最常見的仍為間質(zhì)性肺炎（IP)，一項(xiàng)研究曾采用小鼠作為模型發(fā)現(xiàn)aGVHD為I

8、PS的基礎(chǔ)病因。近年來不少學(xué)者采用針對(duì)aGVHD發(fā)病機(jī)制中細(xì)胞因子的變化情況來輔助診斷，并評(píng)估aGVHD的嚴(yán)重程度和預(yù)后。羅成偉等回顧性分析了2001年7月至2010年3月在廣東省人民醫(yī)院接受allo-HSCT且資料齊全的161例患者外周血嗜酸細(xì)胞的變化，發(fā)現(xiàn)allo-HSCT后發(fā)生嗜酸性粒細(xì)胞增高的患者發(fā)生嚴(yán)重aGVHD的比例下降，從而提高了患者的總體生存率。3aGVHD的治療早期研究證實(shí)，allc-HSCT后未及時(shí)予aGVHD的預(yù)防，其發(fā)生率可達(dá)100%。針對(duì)allo-HSCT后發(fā)生aGVH