門診小手術(shù)知情談話告知書

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1、嘉峪關(guān)市第一醫(yī)院小手術(shù)/檢查/治療知情同意書患者姓名身份證號碼性別年齡住院/門診號碼科室病區(qū)床號一、手術(shù)/檢查/治療及適應(yīng)癥：1、病人的診斷/適應(yīng)癥：2、手術(shù)/檢查/治療名稱（或性質(zhì)）：注意：本同意書具有法律效力，請簽署人和醫(yī)師充分溝通、仔細(xì)閱讀、認(rèn)真簽署。3、手術(shù)/檢查/治療的目的：二、與手術(shù)/檢查/治療有關(guān)的風(fēng)險及并發(fā)癥：1、過程中麻醉風(fēng)險及藥物過敏可能；2、情況變化導(dǎo)致手術(shù)/檢查/治療進(jìn)程中斷、更改方案；3、局部出血或感染；4、循環(huán)系統(tǒng)可能出現(xiàn)問題，導(dǎo)致心梗、肺栓塞、中風(fēng)；5、若發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如心跳呼吸驟停，病人可能死亡；6、誘發(fā)原有或潛在疾病惡化；7、可

2、能出現(xiàn)的無法預(yù)料或不能防范的并發(fā)癥。8、其它：三、其他治療方法的選擇：1、其他選擇：2、風(fēng)險：如病人決定不接受該手術(shù)/檢查/治療，可有以下的選擇和風(fēng)險：四、有關(guān)的解釋：1、醫(yī)生已解釋病人所須手術(shù)/檢查/治療的情況，及其對病人的益處和風(fēng)險，亦解釋了其相關(guān)的安排、不接受手術(shù)/檢查/治療的風(fēng)險及其他治療方法的選擇。醫(yī)生已回答病人及其家屬問到的問題。2、醫(yī)生已對目前手術(shù)/檢查/治療作了相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備，安排了相關(guān)的防范措施；作為經(jīng)治醫(yī)生將嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)范，密切觀察病情，及時處理、搶救，力爭將風(fēng)險降到最低限度，如出現(xiàn)需要與家屬溝通的情況會及時與家屬聯(lián)系。五、同意：醫(yī)生已

3、如上所述向我解釋并解答我所提出的問題，我亦明白他的解釋和回答。我，本同意書之簽署人：1、選擇并同意/同意病人接受院方建議的方案；對可能的風(fēng)險表示充分理解，愿意承擔(dān)由于疾病本身或現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)所限而致醫(yī)療意外及并發(fā)癥。2、同意/同意病人在院方認(rèn)為必須或有需要的情況下，接受其他或進(jìn)一步的檢查或治療。3、我明白院方并不保證手術(shù)將由特定的醫(yī)生進(jìn)行，但此項手術(shù)將會由符合資格的醫(yī)生進(jìn)行。簽署本同意書的人（與病人關(guān)系）為：□病人本人□受委托人□父母或監(jiān)護(hù)人簽署人簽名電話及手機/身份證號碼簽署日期年月日經(jīng)治醫(yī)生簽名并蓋章簽署日期年月日