心臟移植心肌保護(hù)策略

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1、心臟移植心肌保護(hù)策略　　【摘要】目的總結(jié)63例原位心臟移植的心肌保護(hù)的管理經(jīng)驗(yàn)。方法供心心肌保護(hù)為從主動(dòng)脈根部灌注冷4℃St.Thomas液1000mL使供體心臟迅速停搏，再經(jīng)主動(dòng)脈根部一次灌注4℃威斯康星大學(xué)心臟保護(hù)液(UyocardialProtectionStrategyinHeartTransplantation　　HEIFei-long,edicalSciencesPekingUnionMedicalCollege,Beijing100037，China)　　　　Abstract:OBJECTIVETosummarizetheexperiencesof

2、myocardialprotectionindonorhearton63casesoforthotopichearttransplantation.METHODSThedonorheartsassolutionat4℃.ThenthedonorheartsLUO)，由ECMO心肺支持后病情穩(wěn)定，最后進(jìn)行心臟移植。6例患者移植后發(fā)生術(shù)后低心排，進(jìn)行了ECMO支持。所有患者均接受同種原位心臟移植術(shù)，術(shù)前常規(guī)行實(shí)驗(yàn)室生化檢查，內(nèi)分泌學(xué)檢查，相關(guān)細(xì)菌學(xué)和病毒學(xué)檢查以及各種物理輔助檢查?！　　　」w均為腦死亡，與受者ABO血型相同，體重為受體體重的80%～120%范圍內(nèi)，

3、常規(guī)檢測(cè)受體淋巴細(xì)胞群體反應(yīng)抗體(PRA)，若陽性則檢測(cè)淋巴細(xì)胞毒交叉反應(yīng)。　　　　1.2方法供心心肌保護(hù)采用升主動(dòng)脈阻斷，自主動(dòng)脈根部注人肝素12500u后阻斷升主動(dòng)脈，使用自制停搏液灌注系統(tǒng)從主動(dòng)脈根部灌注冷(4℃)St.Thomas液[K+(20±1)mmol/L]1000ml，使供體心臟迅速停搏。自制停搏液灌注系統(tǒng)使用質(zhì)地較硬的塑料管為灌注管路，使用自制的灌注針頭，可使灌注速度加快，而灌注壓力較低。取下供心后放在無菌塑料袋內(nèi)，經(jīng)主動(dòng)脈根部一次灌注4℃威斯康星大學(xué)心臟保護(hù)液(UO支持的患者，均順利脫機(jī)。術(shù)后1個(gè)月患者心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)，生活能自理

4、，超聲心動(dòng)圖顯示左室射血分?jǐn)?shù)55%～73%(63.6±6.0)%。(責(zé)任編輯：編輯02)　　　　3討論　　　　心臟移植是治療終末期心臟病最有效的方法，已有多家醫(yī)院開展了這項(xiàng)技術(shù)，但關(guān)于供體心臟保護(hù)并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。隨著對(duì)早期心臟移植療效的回顧性分析，供體心臟的保護(hù)效果不但與術(shù)后近期療效有關(guān)，而且直接影響患者遠(yuǎn)期存活率，合理的供心保護(hù)策略將改善心臟移植患者的近、遠(yuǎn)期療效[2-3]。根據(jù)心臟移植的特點(diǎn)可把供心保護(hù)大致分為三個(gè)階段，分別為熱缺血期、冷缺血期和缺血恢復(fù)期。熱缺血期指從冠狀動(dòng)脈供血停止到灌注冷保護(hù)液使心臟切實(shí)降低停搏;冷缺血期指從心臟保存液開

5、始灌注到心臟恢復(fù)血液灌注;缺血恢復(fù)期指心臟恢復(fù)血液灌注到脫離CPB。針對(duì)三個(gè)階段各自的特點(diǎn)可制定相應(yīng)的保護(hù)措施?！　　　崛毖诘奶攸c(diǎn)是心臟血液供給中斷，但常溫下心臟代謝并沒有明顯降低。解決這一問題的唯一方法只能是盡可能縮短熱缺血期時(shí)間，這就要求停搏液的特性是停搏快，降溫迅速，以減少供心能量消耗，迅速由熱缺血期進(jìn)入冷缺血期。要達(dá)到這一目的，停搏液和灌注系統(tǒng)的選擇非常重要。通常使停搏液快速停搏的因素主要有：①K+濃度;②停搏液的溫度;③停搏液壓力。要達(dá)到供心停搏迅速，降溫迅速，停搏液就必須有的合適的K+濃度，足夠低溫和單位時(shí)間足夠的灌注量。K+濃度太高，可造成嚴(yán)重

6、的冠脈內(nèi)皮損害，增加移植物血管病變的發(fā)生率;K+濃度太低，又不能使心臟迅速停搏。一般認(rèn)為K+濃度在20～40mmol/L可使心臟快速停搏。4℃低溫可使供心溫度充分降低而不致發(fā)生凍傷。為了縮短熱缺血時(shí)間，往往停搏液的灌注壓力過高，Guyton[4]研究發(fā)現(xiàn)停搏液的灌注壓超過150mmHg,可出現(xiàn)顯著的心肌功能降低，灌注壓過高可造成血管內(nèi)皮損害[5]，影響心臟移植的近、遠(yuǎn)期療效。本組病例停搏液K+濃度保持在20mmol/L，停搏溫度4℃左右，使用自制的灌注系統(tǒng)保證快速灌注的同時(shí)而不致灌注壓過高。實(shí)際使用表明供體心臟停搏迅速，降溫快，灌注壓低，盡可能避免了冠脈內(nèi)皮的損

7、傷?！　　　」w心臟采取一般都時(shí)間緊迫，而停搏液的灌注卻要求灌注管路排氣迅速?gòu)氐?，短時(shí)間內(nèi)灌注完預(yù)定劑量，并且灌注壓還不能過高。為解決這些問題，我們?cè)O(shè)計(jì)制作了供心停搏液灌注系統(tǒng)。灌注管路選用材質(zhì)較硬的塑料管，使低溫下管路排氣更容易。灌注針采用大孔徑針頭，針頭的兩側(cè)留有側(cè)孔，以保證灌注量足夠而又不致灌注壓力過高，其尖端角度和長(zhǎng)短要合適，其銳利度既要保證容易刺入動(dòng)脈壁，又不能刺穿主動(dòng)脈后壁。本組病例均采用自制供心停搏液灌注系統(tǒng)，操作簡(jiǎn)便，心臟停搏快，灌注壓力低于150mmHg，有效的縮短了熱缺血時(shí)間，平均熱缺血時(shí)間為7.2min，灌注效果滿意?！　　　」┬倪M(jìn)入冷缺血

8、期后，應(yīng)繼續(xù)灌注器官保存