醫(yī)學(xué)--肺部真菌感染的診斷與治療

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1、肺部真菌感染的診斷與治療魏啟宏揚州市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科概念診斷治療真菌按形態(tài)分類霉菌（mold）——組織內(nèi)、培養(yǎng)基中均呈菌絲型生長如曲霉屬、毛霉屬酵母菌（yeasts）——以芽殖為主，多數(shù)為單細(xì)胞的一類真菌，在組織和培養(yǎng)基內(nèi)均為芽生孢子，一般無菌絲如念珠菌（假絲酵母）屬、隱球菌屬、球擬酵母屬、絲孢酵母屬雙相型真菌（dimorphicfungus）——同一真菌在不同環(huán)境條件下，生長成酵母狀或菌絲體狀兩種形態(tài)，這種形態(tài)可隨條件改變而相互變更。大多數(shù)為病原性真菌如組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌等真菌感染的特點“二

2、高、二低、一快”院內(nèi)感染率高（發(fā)病率7.6%）、死亡率高（40%）臨床診斷率低（約有85%的患者無法獲得及時和正確的診斷）實驗室診斷率低（約有50%的患者血培養(yǎng)陰性）病情惡化快（在做出診斷后48小時內(nèi)死亡率40%，兩天以上患者死亡率78%）霉菌酵母菌真菌直接鏡檢陽性所見真菌菌絲酵母細(xì)胞雙相真菌—組織胞漿菌37°C–酵母相27°C–菌絲相常見致病真菌概念——IFI指穿透通常無菌狀態(tài)的人體淺表組織侵犯至人體深部組織器官的真菌感染（ClinicalMicrobiologyReview,1997;10:477）侵襲性真菌感染的發(fā)生

3、取決于外界致病因素和人體免疫力的相互作用特點深部真菌感染（肺、肝、脾、腦、腎、組織）全身播散真菌敗血癥癥狀多嚴(yán)重、死亡率高達(dá)50%～90%，曲霉感染死亡率最高（90%）肺部真菌感染侵襲性真菌感染(InvasiveFungalInfection，IFI)IPFI是不包括真菌寄生和過敏性所致的支氣管肺部真菌感染引起IPFI常見的真菌主要是念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬、接合菌（主要是毛霉）和肺孢子菌等IPFI分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種侵襲性肺部真菌感染(InvasivePulmonaryFungalInfection，IPFI)病原菌

4、數(shù)量%排列順序凝固酶陰性葡萄球菌3908321金黃色葡萄球菌1928162腸球菌1354113念珠菌屬93484大腸桿菌70065克雷白菌屬66256腸桿菌屬5574.57銅綠假單胞菌屬54248鋸桿菌屬17719鏈球菌屬173110院內(nèi)感染血培養(yǎng)病原菌分離率EdmondMBetal.ClinInfectDis1999;29;239-4410935標(biāo)本1995-1998年美國19811986199119960.60.40.20.0每10萬人中的發(fā)病率美國非艾滋病患者中致死性真菌感染的發(fā)病率McNeiletal2001Cli

5、nInfectDis33;641念珠菌病曲霉菌病中華醫(yī)學(xué)雜志2003；83（5）病例來源：北京協(xié)和醫(yī)院感染科病房真菌感染總例數(shù)149人，其中134例SFI我國真菌感染發(fā)病情況變化趨勢我國念珠菌種類的變化菌種1985-1992（%）1996-2002（%）白念珠菌80-9043-75熱帶念珠菌10-1310-15近平滑念珠菌1-614-21克柔念珠菌15-27葡萄牙念珠菌12-5首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院陳惠德念珠菌感染為主，但呈下降趨勢白念珠菌為主，呈下降趨勢非白念增加：克柔念珠菌、光滑念珠菌上升曲霉感染的比例逐年上升，

6、死亡率增加隱球菌感染比例上升同一個體內(nèi)可能發(fā)生兩種或兩種以上的真菌感染產(chǎn)生對氟康唑、二性霉素B的耐藥菌株，并有增加的趨勢真菌致病菌種的變遷特點臨床表現(xiàn)不典型，為基礎(chǔ)疾病或藥物治療掩蓋或混淆合格標(biāo)本獲取不易，危重病人難承受侵入性檢查繼發(fā)性感染常呈雙重感染或復(fù)合菌感染，難以定主次實驗室檢查手段有限，并有時效性？結(jié)果的評判困難，難以確定病原性危險因素＋臨床表現(xiàn)＋影像學(xué)＋實驗室檢查診斷困難血液——一種多用途的標(biāo)本真菌學(xué)檢查：培養(yǎng)＋涂片鏡檢組織病理檢查（PAS、銀染）抗體檢測抗原、菌體成分和代謝產(chǎn)物檢測（β-葡聚糖、甘露聚糖）PCR

7、實驗室檢查病理特征：曲霉菌絲侵入血管，導(dǎo)致血栓、壞死、出血性梗死侵入性肺曲霉?。↖PA）的特征臨床表現(xiàn)吸入，肺臟常為原發(fā)感染部位病初25-33％患者無癥狀早期癥狀：干咳、發(fā)熱、輕度胸痛、咯血、呼吸困難胸膜摩擦音副鼻竇受累病情進展迅速遠(yuǎn)處播散：腦、皮膚侵入性肺曲霉?。↖PA）的特征胸部CT可有特征性表現(xiàn)肺結(jié)節(jié)樣病變圍以密度變淡的暈圈（halosign），此由水腫或出血圍繞缺血區(qū)形成肺結(jié)節(jié)樣變邊緣部分新月狀透亮區(qū)，由組織梗死后收縮所致侵襲性真菌感染的診斷宿主因素臨床特征組織侵入真菌學(xué)確診侵襲性肺部真菌感染宿主因素臨床特征+組織

8、侵入證據(jù)+真菌學(xué)+至少符合1項宿主因素，1項主要或2項次要臨床特征和下列1項組織病理學(xué)或微生物學(xué)依據(jù)1.霉菌：肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出菌絲或球形體，并發(fā)現(xiàn)伴有相應(yīng)的肺組織損害。肺組織標(biāo)本、胸液或血液霉菌培養(yǎng)陽性。2.酵母菌：肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出酵母菌和（或）假菌絲。肺組織