上海公益基地申報(bào)表

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1、上海市公益基地申報(bào)表單位/組織全稱*（蓋章）信用代碼/登記機(jī)關(guān)*上級(jí)主管單位（注：如果沒有上級(jí)主管單位，可不填）通訊地址*區(qū)詳細(xì)地址郵編信息化建設(shè)情況*是否使用上海市志愿者信息平臺(tái)：否□是□已有注冊(cè)志愿者數(shù)量：是否使用其他公益類信息平臺(tái)：否□是□請(qǐng)?zhí)顚懀菏欠裼形⑿殴娞?hào)：否□是□請(qǐng)?zhí)顚懝娞?hào)：是否建立門戶網(wǎng)站：否□是□請(qǐng)?zhí)顚懀菏欠裼形⒉┵~號(hào)：否□是□請(qǐng)?zhí)顚懀韩@得區(qū)級(jí)以上榮譽(yù)擬設(shè)基地名稱*服務(wù)電話*基地類別*□科技□教育□文化□衛(wèi)生醫(yī)療□體育　　□社會(huì)組織□社區(qū)□民政□城市服務(wù)□企業(yè)掛牌地址*區(qū)街鎮(zhèn)村居詳細(xì)地址業(yè)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)*職務(wù)手機(jī)*基地負(fù)責(zé)人*手機(jī)*基地聯(lián)系人手機(jī)信息化平臺(tái)操作員手機(jī)專職工作人

2、員數(shù)量*其中：具有社工資質(zhì)的人員數(shù)*量兼職工作人員數(shù)量*常設(shè)志愿服務(wù)崗位數(shù)*可提供公益活動(dòng)場(chǎng)地面積*可同時(shí)舉辦公益活動(dòng)數(shù)量*單次活動(dòng)可容納最大人數(shù)*公益活動(dòng)專業(yè)導(dǎo)師人數(shù)*公益文化展示能力公益文化展示場(chǎng)地面積可提供公益文化宣傳展板數(shù)量自有傳統(tǒng)宣傳媒體否□　是□請(qǐng)?zhí)顚懨Q：公益創(chuàng)業(yè)支持能力可接納公益創(chuàng)業(yè)單位數(shù)量辦公場(chǎng)地免費(fèi)提供□有償使用□租金：元/平米/月專項(xiàng)資金支持無支持□　有支持□請(qǐng)?zhí)罱痤~：　　　　　　元?jiǎng)?chuàng)業(yè)導(dǎo)師無□　　有□其他（如果有請(qǐng)注明，限50個(gè)字）3公益服務(wù)保障能力對(duì)公益人士和志愿者有哪些激勵(lì)措施（如果有請(qǐng)注明，50個(gè)字以內(nèi)）公益服務(wù)監(jiān)督與投訴制度無□有□法律援助、醫(yī)療救助、意外處理等

3、危機(jī)解決機(jī)制無□有□公益服務(wù)對(duì)接能力從事公益供需對(duì)接工作人數(shù)建立合作關(guān)系的公益組織數(shù)量已結(jié)對(duì)服務(wù)人數(shù)已結(jié)對(duì)福利機(jī)構(gòu)數(shù)公益服務(wù)記錄能力公益護(hù)照記錄方式線上和線下□線上記錄□線下記錄□公益護(hù)照打印無打印設(shè)備□　有打印設(shè)備□；打印設(shè)備型號(hào)　　　　　數(shù)量：　　　臺(tái)未來六個(gè)月工作計(jì)劃公益活動(dòng)場(chǎng)次*公益培訓(xùn)人數(shù)*公益表彰活動(dòng)*有□無□基地簡(jiǎn)介*（將用以公示，限50個(gè)字）主要公益項(xiàng)目特色及社會(huì)反響（限300個(gè)字）申請(qǐng)日期申報(bào)單位LOGO申報(bào)單位頭照申報(bào)單位公章掃描件(黏貼圖片，可附頁）（黏貼圖片，可附頁）（黏貼圖片，可附頁）3專家評(píng)估小組意見：□建議認(rèn)定；評(píng)估意見：□建議不予認(rèn)定評(píng)估意見：□暫緩認(rèn)定，退回補(bǔ)

4、充材料；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　評(píng)估意見：專家組組長(zhǎng)簽字：　　　　　　年月日主管部門意見：　　?。ㄉw章）年月日中心審核意見：□予以認(rèn)定，擬定基地編號(hào)□不予認(rèn)定□退回補(bǔ)充材料；需補(bǔ)充材料：___________________________________________________________________________________________________________________　　　（蓋章）年月日檔案編號(hào)：3