電視胸腔鏡手術臨床應用及展望

《電視胸腔鏡手術臨床應用及展望》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內(nèi)容在學術論文-天天文庫。

1、電視胸腔鏡手術臨床應用及展望電視胸腔鏡手術(video-assistedthoracoscopicsurgery,VATS),即通過胸腔鏡在監(jiān)視器顯示下，用器械完成某些胸部疾病手術，這種手術不用剖胸，避免常規(guī)手術后切口疼痛和肌肉損傷，縮短住院時間，減少并發(fā)癥。?1910年瑞典醫(yī)生Jacobareus首先在臨床上使用胸腔鏡[1]。1946年朱燁[2]在國內(nèi)報告了用胸腔鏡檢查胸內(nèi)疾病及胸腔電灼術。那時，胸腔鏡主要用于肺結核患者，人工氣胸前胸腔鏡電灼燒斷肺與胸膜之間的粘連帶，使肺萎陷，促進結核空洞的閉合[3]。但隨著抗結核藥物和外科手術技術的改進，臨床上已很少使用此療法。近年來，影像學監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)展

2、，纖維冷光源在醫(yī)學上廣泛應用以及胸腔鏡手術器械和麻醉技術的提高，使胸腔鏡又重新受到重視，應用范圍進一步擴寬，歐美一些國家不但廣泛用于胸內(nèi)疾病的檢查診斷，而且用于多種疾病的手術治療。由于其治療的確切性和明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，在過去的10余年內(nèi)獲得了飛速的發(fā)展和廣泛的應用[4-5]。?1胸腔鏡的臨床應用?1．1胸外傷11胸部外傷后在判斷是否需要開胸探查有困難時，做急診胸腔鏡檢查，判斷有無活動性出血和氣管、支氣管損傷，對活動性出血可用電刀或激光刀燒灼，銀夾夾閉或窺鏡切割縫合器修補；亦可清除血塊、移除異物；用抗生素和生理鹽水沖洗胸腔，預防胸腔感染。如發(fā)現(xiàn)隔疝、嚴重肺破裂、大血管和支氣管損傷時，則緊急開胸，

3、提高急診手術搶救的成功率。處理開放血胸時，常因顧慮剖胸探查創(chuàng)傷大及可能出現(xiàn)較多并發(fā)癥而難以確定開胸手術止血與否。部分胸外傷患者確可經(jīng)胸腔閉式引流觀察病情，應用抗炎、止血藥物治愈，但有耽誤病情可能[6]，而VATS則使被動觀察變?yōu)橹鲃釉\治。另外，對胸部手術后難以處理的并發(fā)癥，有些亦可用胸腔鏡補救?？傊琕ATS可準確評估胸內(nèi)損傷，并做相應治療[7]。?1．2反復發(fā)作的自發(fā)性氣胸以往對自發(fā)性氣胸的外科治療相對保守，多采用胸腔穿刺或胸腔閉式引流術但復發(fā)率為22%~29%[8]。應用VATS，借助窺鏡切割縫合器，很容易切除肺大皰(bulla)、肺小皰(blebs)，其中肺小皰占全部自發(fā)性氣胸的72%

4、[9]；用氬氣電凝刀、激光刀或普通電刀燒灼頂部壁層胸膜，也可用尼龍墊或干紗布擦拭胸膜以及用四環(huán)素、滑石粉噴灑在胸膜表面，使胸膜粘連，預防自發(fā)性氣胸的復發(fā)。?1．3膿胸11急性膿胸使用VATS[10]，在其指引下，可以較徹底地清創(chuàng)，取出異物、壞死組織和纖維組織凝塊；打通分隔，用有效的抗生素生理鹽水溶液沖洗膿腔；將胸腔引流管放置在恰當部位。如果病情復雜，胸腔鏡下不能完成手術，也可以通過胸腔鏡了解其病理變化，制定詳細的手術方案，為擇期手術治療提供有價值的資料。?1．4不明原因胸膜腔內(nèi)積液的診斷本癥病因較多，鑒別困難，確定胸腔積液的病因是臨床上一個棘手的問題，傳統(tǒng)的方法是反復胸腔穿刺抽液，胸膜穿刺活

5、檢行病理學檢查，但陽性率都較低。VATS逐漸成為診斷胸腔積液的首選方法[11]。借助VATS，可以清楚地看到胸膜腔內(nèi)的病理改變，能取出足夠做病理檢查和各種化驗的標本，因此96%以上的患者可以確診。在胸腔鏡檢查診斷的同時，還可以做胸膜粘連固定術以減輕癥狀。?1．5肺活檢彌漫性肺病、同種異體肺移植后的排斥反應、肺內(nèi)結節(jié)性病灶等，應用纖維支氣管鏡或經(jīng)皮穿刺肺活檢等方法不能確診時，往往需要開胸活檢，而VATS胸腔探查術[12]可以明確肺結節(jié)所在位置、大小、形狀、質(zhì)地以及與胸膜關系等情況，可以替代大部分開胸肺活檢術。?1．6影響手術因為VATS提供了清晰的手術野圖像，如果再輔以內(nèi)腔鏡專用手術器械，可以

6、完成多種疾病的手術治療。目前在VATS幫助下有人完成了縱隔囊腫、腫瘤摘除、肺葉切除、食管切除、胸導管結扎術以及心包、迷走和交感神經(jīng)選擇性切除、動脈導管未閉縫閉術。?2適應癥和禁忌癥?11嚴格掌握目前VATS的適應癥、禁忌癥是應用腔鏡的關鍵，但適應癥及禁忌癥是相對的，隨著技術和水平的提高而變化。?適應癥：如前胸腔鏡的臨床應用中所述的各種疾病。?禁忌癥：重度休克；嚴重顱腦損傷[13]，呼吸道梗阻；胸膜腔廣泛粘連、閉合，胸腔鏡無法進入者；心肺儲備功能極差，不能耐受單肺通氣和手術者；有出血傾向并且無法糾正者；多臟器功能損害近于衰竭者。?3胸腔鏡的麻醉方式?心肺功能好，VATS僅為了活檢明確診斷者可以

7、在局麻下完成。年老體弱的患者和需手術者，則應采用全麻雙腔支氣管插管，術中單側肺通氣方法。?4VATS的操作?按胸外科手術常規(guī)消毒、鋪巾做術前準備。?4．1活檢胸腔鏡在腋中線第5肋間或特殊選定的部位做111cm皮膚切口，用止血鉗分開肌肉，伸入食指摸清胸膜腔內(nèi)有無粘連，用吸引器抽出胸水，讓氣體進入胸膜腔。也可以用套管穿刺器(tracer)直接穿刺胸腔，但要注意，特別是有胸膜粘連時，不可損傷肺組織。然后拔出內(nèi)芯，插