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1、電視胸腔鏡手術(shù)169例臨床分析劉文朱宏任杰（綿陽(yáng)市中心醫(yī)院胸外科621000）【摘要】目的總結(jié)分析169例電視胸腔鏡胸心外科手術(shù)。方法手術(shù)方法包括:肺癌根治，肺葉切除，肺腫瘤楔形切除，縱隔腫瘤，胸膜，縱隔淋巴結(jié)活檢；肺大泡、自發(fā)性氣胸治療；外傷性血胸，自發(fā)性血胸，不明原因胸腔積液探查；包裹性膿腫清除。結(jié)果肺癌根治及肺葉切除僅1例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，縱隔腫瘤成功地在電視胸腔鏡下摘除。自發(fā)性氣胸治療多數(shù)術(shù)后僅留置閉式引流2?4天；縱隔淋巴結(jié)活檢為準(zhǔn)確病理診斷提供了新手段。結(jié)論電視胸腔鏡手術(shù)安全可靠、創(chuàng)傷小，值得進(jìn)一步應(yīng)用和完善?！?/p>
2、關(guān)鍵詞】電視胸腔鏡手術(shù)肺葉切除術(shù)縱膈腫瘤自發(fā)性氣胸【中圖分類(lèi)號(hào)】R615【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2095-1752（2012）21-0125-02電視胸腔鏡技術(shù)在胸心血管外科的應(yīng)用是90年代胸心外科微創(chuàng)手術(shù)的一大發(fā)展。筆者從2010年1月?2012年4月共已完成電視胸腔鏡下胸心外科手術(shù)169例，總結(jié)分析如下。1臨床資料1.1一般資料木組169例，男性139例，女性30例;年齡23.12±14.93歲（1.67?67歲）。病種包括：肺癌6例，肺炎性假瘤1例，縱隔腫瘤26例（胸腺瘤9例,祌經(jīng)鞘瘤11例，
3、心包囊腫5例，血管瘤1例）；縱隔淋巴結(jié)活檢4例；自發(fā)性血胸4例；肺活檢2例；胸膜活檢11例；肺大泡、自發(fā)性氣胸治療107例；不明原因胸腔積液探查1例，外傷性血胸探查1例，膿胸纖維板剝離術(shù)3例，胸膜下血管瘤1例，肺曲霉菌球2例。1.2手術(shù)方法：1.2.1胸腔鏡下肺癌根治術(shù)及肺葉切除術(shù)：全麻，單肺通氣；手術(shù)床呈折刀臥位，主操作孔3?5cm,于腋前線第4或第5肋；腋中線第7肋為觀察孔，約1.0cm,副操作孔1.5cm,位于與觀察孔在同一肋間的肩胛下角線。6例肺癌手術(shù)采用“單向式”切除（右肺上葉1例，右肺下葉1例，左肺上葉1
4、例，左肺下葉3例）+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，一例右肺下葉炎性假瘤在全胸腔鏡下按常規(guī)解剖切除，但術(shù)中出血約500ml,手術(shù)中出血明顯較“單向式”增多；“單向式”手術(shù)術(shù)中均利用電凝鉤與吸引桿為雙手配合解剖游離，肺門(mén)結(jié)構(gòu)遵循由前向后，由下向上的原則進(jìn)行解剖，即依次為肺靜脈、支氣管、肺動(dòng)脈和肺裂，以?xún)?nèi)鏡切割縫合器切斷血管和支氣管，分支血管可用Hemolok血管結(jié)扎夾結(jié)扎，系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃先使用電凝鉤游離淋巴結(jié)，后用超聲刀切除。1例左肺下葉肺癌在手術(shù)中由于切割縫合器損傷左肺動(dòng)脈主干導(dǎo)致出血而中轉(zhuǎn)開(kāi)胸行左全肺切除，總結(jié)原因是在胸腔鏡左肺下
5、葉切除中，卵圓鉗只能提起下葉基底段，當(dāng)切斷下葉支氣管后，周?chē)牧馨徒Y(jié)會(huì)干擾下葉基底段和背段肺動(dòng)脈主干的顯露，術(shù)者如果此吋變換了卵圓鉗提拉下葉的位置，使下葉肺動(dòng)脈主干明顯上移，導(dǎo)致解剖層次紊亂，此吋冒然繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)，極易傷及左肺動(dòng)脈主干；筆者在另外一例左肺下葉切除吋又發(fā)生類(lèi)似情況，由于下葉肺動(dòng)脈干很短，而且鄰近下葉支氣管斷端，卵圓鉗提拉的位置再次變換后就導(dǎo)致左肺動(dòng)脈主干過(guò)度向上而被認(rèn)為是下肺動(dòng)脈，在這種解剖不清吋，應(yīng)該冷靜地看清上下葉間的斜裂，放開(kāi)卵圓鉗，反復(fù)翻看下葉及斜裂來(lái)判斷就能正確地切斷下葉肺動(dòng)脈。右肺下葉切除也
6、要注意這種情況的發(fā)生。左側(cè)縱隔淋巴結(jié)的清掃從主動(dòng)脈弓開(kāi)始，卵圓鉗拉下上葉顯露主動(dòng)脈弓，電凝鉤切開(kāi)縱隔胸膜，與超聲刀結(jié)合清掃，同法清掃主動(dòng)脈窗淋巴結(jié)，最后在下肺靜脈平面電凝鉤切開(kāi)縱隔胸膜顯露隆突下淋巴結(jié)，助手用卵圓鉗將食管和胸主動(dòng)脈向旁邊壓住以幫助顯露，后用超聲刀與吸引器配合清掃之；右肺上葉的“單向式”切除主要是上葉肺靜脈與其后的肺動(dòng)脈的鄰近，還有其上的奇靜脈，故在切幵上葉肺靜脈鞘后一定要用電凝鉤將其游離2/3以上，后用吸引桿伸向靜脈后方壓開(kāi)肺動(dòng)脈主干，直角鉗反復(fù)在上肺靜脈上下鈍性游離，懸吊7號(hào)絲線后任然用直角鉗提前上
7、肺靜脈以引導(dǎo)過(guò)切割縫合器，同法切斷上葉尖前段動(dòng)脈，上葉后段肺動(dòng)脈一般可以游離結(jié)扎后用超聲刀斷離。右側(cè)2、4組縱隔淋巴結(jié)清掃較難，要點(diǎn)是先用電凝鉤切開(kāi)奇靜脈上緣的胸膜，后連續(xù)向上切開(kāi)上腔靜脈旁的胸膜，這樣可以顯露氣管前淋巴結(jié)，再用電凝鉤切開(kāi)奇靜脈下緣胸膜使奇靜脈弓游離，吸引桿將其下淋巴結(jié)推向弓上，超聲刀將2、4組徹底清掃；右側(cè)隆突下淋巴結(jié)清掃同左側(cè)。1.2.2肺大皰及肺楔形切除術(shù)：全麻，單肺通氣，90度側(cè)臥位；自發(fā)性氣胸全部采用單孔操作（腋前線第四肋或第五肋），腋中線第七肋為觀察孔；雙側(cè)氣胸切口相同，只是體位為平臥，術(shù)
8、側(cè)背部墊高30°,手術(shù)床向?qū)?cè)傾斜30°；肺大池直徑<lcm以電刀凝固，肺大池>2cm或肺活檢，則必須使用切割吻合器或加以縫合；經(jīng)操作孔伸入卵圓鉗，探查全肺特別是肺尖，找到肺大皰，用人彎血管鉗提吊肺人皰，鉗夾基底部，用直線切割縫合器切除人皰，或鉗下行縫扎加結(jié)扎，切除肺大皰。如未見(jiàn)明顯肺大皰，胸腔注水，囑麻醉師鼓肺，檢
