遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫診治體會

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1、遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫診治體會【摘要】目的探討遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫的診斷及治療。方法回顧分析61例外傷性顱內(nèi)血腫的臨床及影像學資料。結(jié)果良好47例，重殘8例，死亡6例。結(jié)論對遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫高?；颊邍烂苡^察病情變化，及時做出診斷和處理，是降低致殘率和死亡率的關(guān)鍵。?【關(guān)鍵詞】顱腦損傷;顱內(nèi)血腫;遲發(fā)性;診斷及治療隨著CT的廣泛普及和應用，遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫的診斷越來越得到臨床神經(jīng)外科醫(yī)師的重視，本研究收集了安陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科1998年4月至2007年4月收治的的遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫61例，總結(jié)分析如下。?1資料與方法?1.1一般資料收治患者61例，其中男44例

2、，女17例，年齡10～82歲，平均52歲。致傷原因：車禍傷42例，摔傷13例，硬物擊傷6例。入院時GCS評分：13～15分8例，9～12分21例，3～8分32例。臨床表現(xiàn)：傷后昏迷不醒者53例，其中意識障礙進行性加重者46例，合并嘔吐者38例，躁動不安者23例。?1.2影像學資料傷后均行頭顱CT檢查。首次檢查于傷后65h內(nèi)，結(jié)果正常6例，腦挫裂傷30例，單純蛛網(wǎng)膜下腔出血15例，硬膜下血腫6例，硬膜外血腫4例，并顱骨骨折11例，顱底骨折并腦脊液漏7例。發(fā)現(xiàn)時間，傷后或術(shù)后6h23例，6～24h18例，24～48h14例，3～7d6例(4例院外轉(zhuǎn)入)；其中14例為術(shù)后6h～

3、3d發(fā)現(xiàn)。出血部位：腦內(nèi)血腫42例（額部18例，顳部20例，頂部4例，枕部1例），硬膜下血腫10例，硬膜外血腫8例。受力點與血腫的關(guān)系：沖擊傷14例，對沖傷47例。?2結(jié)果?手術(shù)清除血腫29例，合并去骨瓣減壓21例，保守治療32例。結(jié)果良好47例，重殘8例，死亡6例。?3討論?遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫的概念幾經(jīng)修改，現(xiàn)定義為：顱腦損傷后經(jīng)再次影像學檢查（CT、MRI、DSA等）或手術(shù)證實，于首次CT掃描無血腫的部位出現(xiàn)的顱內(nèi)血腫，或為原少量出血處擴大形成血腫，多為腦內(nèi)血腫，也可為硬膜下、硬膜外或多發(fā)血腫[1]。據(jù)文獻報道，遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫的發(fā)生率介于1.37%～7.4%，

4、死亡率25%～55%[2]。本組發(fā)現(xiàn)率達20.7%（61/295），可能與CT較前普及有關(guān)；死亡率9.8%，與近年來，提高對此，疾病的認識，早期診斷，及時治療有關(guān)。?3.1發(fā)生機制5目前認為遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫的形成與下列因素有關(guān)：①腦損傷局部二氧化碳蓄積，引起局部腦血管擴張，進一步促使血管出血；②血管痙攣引起局部腦缺血，腦組織壞死，腦血管破裂出血；③腦損傷后釋放酶的代謝產(chǎn)物，損傷血管壁引起出血；④也有人認為與外傷后彌漫性血管內(nèi)凝血和纖維蛋白溶解有關(guān)[3]；⑤老年人多有血管硬化，血管脆性增加，較年輕人易出現(xiàn)血管破裂，及常有不同程度的腦血管萎縮，外傷（特別是減速傷）時，腦實

5、質(zhì)在較為寬敞的顱腔內(nèi)沖撞，更易致對沖傷損傷[4]，⑥清除一側(cè)幕上巨大血腫后，或去骨瓣減壓后，或僅使用甘露醇后，使顱內(nèi)壓急劇下降，非手術(shù)區(qū)腦組織壓力和已損傷血管的血管外壓力降低，從而引起手術(shù)遠膈部位硬膜與顱骨內(nèi)板的分離（特別是合并顱骨骨折者），或腦組織過度向手術(shù)區(qū)移位使橋靜脈撕裂而引起的硬膜外或硬膜下血腫。本組7例硬膜外血腫均有顱骨骨折；⑦傷后腦水腫、低血壓等使傷后存在的出血源隱蔽，當恢復血容量，血壓回升或采用脫水劑及過度通氣降低顱內(nèi)壓，可能增加靜脈滲血的傾向或出血源出血，形成遲發(fā)性血腫。?3.2早期診斷5遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫具有隱蔽性和遷延性等特點。早期診斷，及時治療，是

6、治療關(guān)鍵；而當出現(xiàn)腦損害時，其致殘率和死亡率極高。本組8例重殘、6例死亡病例中，初2例原發(fā)腦損傷較重外，12例均與發(fā)現(xiàn)晚有關(guān)。綜合分析本組資料，筆者認為以下幾點有助于較早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫：①早期臨床表現(xiàn)：a.意識障礙加重（GCS評分下降≥2分）；b.劇烈頭疼、嘔吐頻繁或出現(xiàn)新的陽性定位體征者；c.煩躁不安及血壓升高和脈搏減慢、呼吸深慢等顱高壓征象明顯而不能用原CT解釋者；d.當顱內(nèi)血腫清除后或減壓后，病情無好轉(zhuǎn)或惡化，不能為原有損傷解釋者。②影像學表現(xiàn)：a.外傷后首次CT提示有點狀高密度影，尤其為對沖性損傷者；b.外傷后首次CT提示外側(cè)裂、腦溝、腦池積血影像或變窄

7、、消失者；c.合并顱骨骨折者。③查頭顱CT時機。筆者認為常規(guī)于傷后或術(shù)后24h（傷后立即CT掃描的顱腦損傷患者最好傷后6~7h復查）、3d、7d復查CT，有特殊情況隨時復查CT，有助于早期發(fā)現(xiàn)及時治療。④高齡患者因有腦萎縮，顱腔代償容積大，且年老者耐受性強，只有當顱內(nèi)血腫較大時，才可能出現(xiàn)癥狀，但往往為時已晚，應提高警惕，嚴密觀察病情變化。⑤凝血功能檢查異常者，應視為高危患者。?3.3治療基本同于顱內(nèi)血腫的治療原則需特別提出的是，除考慮血腫外，應充分考慮腦挫裂傷及腦水腫情況，積極手術(shù)治療，對沖性損傷并遲發(fā)血腫，一定要充分減壓，