纖維膽道鏡在治療膽管結石中應用

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1、纖維膽道鏡在治療膽管結石中應用[中圖分類號]R657.42　[文獻標識碼]B　[文章編號]1672―4208(2010)22―0013―02膽管結石是肝膽外科的一種常見疾病。在外科治療中,膽管結石術后殘余結石是導致病情復發(fā)和再手術的主要原因川。電子膽道鏡在診斷和治療方面有很多優(yōu)點,特別在肝內膽管結石治療方面尤為突出,雖然它目前還不能完全取代手術方法,隨著電子膽道鏡的普及應用,定能進一步提高膽道疾病的診斷和治療以及教學科研水平。1　方法1.1腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管取石術有15%-18%的膽囊結石患者常常合并有膽總管結石,選擇合適患者開展腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽道探查取石手術對單純膽管結石或膽囊結

2、石合并膽總管結石者,若膽管直徑>10mm,我院采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石。腹腔鏡下膽管探查人徑有兩種,一是經膽囊管途徑,二是直接切開膽管探查,對有膽總管探查相對指征的患者,在膽囊切除后,經膽囊管作術中造影,使膽道陰性探查率明顯降低。(1)經膽囊管途徑的優(yōu)點是術后不須放T管。常規(guī)腹腔鏡膽囊切除后,牽引膽囊管,用膽道擴張器將膽囊管近端逐漸擴張至直徑6-76mm左右,經膽囊管將膽道鏡插入膽總管,運用纖維膽道鏡經膽囊管途徑作膽道鏡檢查和取石。(2)暴露膽總管。膽管切開刀切開膽總管10mm,再根據結石大小適當擴大,先用生理鹽水沖洗膽道,大部分結石都能沖出膽管,再行膽道鏡探查,先探查膽管近端,取出結

3、石,再探查遠端,了解有無殘余結石。放置?！惫?。筆者認為采用總膽管切口一期縫合,不放置“T”管。出現(xiàn)膽瘺、膽道狹窄等嚴重并發(fā)癥,有待進一步探索。放置“T管。防止有殘留結石,為二期取石留下通道。1.2開腹應用膽道鏡采用開腹手術。有膽囊結石者先行膽囊切除,小于6mm結石:牽引膽囊管,用膽道擴張器將膽囊管近端逐漸擴張至直徑6-7mm左右,經膽囊管將膽道鏡插入膽總管,運用纖維膽道鏡經膽囊管途徑作膽道鏡檢查和取石。按常規(guī)結扎膽囊管,無需放置T管。大于6mm結石:切開探查膽總管,取石鉗探查取出肝內外膽管部分結石,應用膽道鏡探查并取出遺留結石。對較細的膽管,不能進入者,應用細取石鉗和配合膽道沖洗,取出

4、結石和絮狀物,遠端探查乳頭Oddi’s括約肌,了解有無結石、狹窄或腫瘤。膽道鏡如不進入十二指腸內,可用5mm膽道探子,表示無狹窄,放置”T”管引流,一般不一期縫合。1.3術后“T”管竇道取石6對“T”管引流術后,經“T”管造影檢查發(fā)現(xiàn)結石者,應用膽道鏡經?！备]道管取石。取石時間一般在術后6-8周進行,根據患者年齡、體質情況保證竇道完全形成。建立靜脈輸液通道后,拔出“T”管,不需要麻醉。經竇道口放置膽道鏡至膽管內。依次探查膽總管、左右肝管及其分支、膽管遠端。用膽道鏡網藍取出殘留結石。探查確認無結石殘留后,觀察十二指腸乳頭有無狹窄,盡量能讓膽道鏡通過十二指腸乳頭進入十二指腸。放置引流管于竇

5、道內。術后3d后竇道造影,若有有結石殘留,繼續(xù)尿管引流,7d后再次經竇道取石,術后再次竇道造影復查,無結石殘留,拔出引流管,閉合竇道。2討論2.1術中運用膽道鏡能提高診斷水平膽囊結石患者可同時存在膽總管結石,臨床上可以沒有膽管炎或膽道梗阻表現(xiàn)。B超、CT等檢查均有局限性,因此術前部分患者膽總管結石沒能發(fā)現(xiàn),故術中膽道鏡檢查就顯得尤為重要。術中膽道鏡檢查可發(fā)現(xiàn)伴有膽總管結石或膽管炎。膽道鏡下炎癥表現(xiàn)為鏡檢時粘膜充血或出血,膽汁渾濁及含膿性絮狀物,膽管炎早期,在尚未出現(xiàn)臨床表現(xiàn)時,膽道鏡檢查已經能發(fā)現(xiàn)其病理改變。2.2用膽道鏡取石能極大地降低殘石率常規(guī)作膽總管探查取石術殘石率很高,尤其是伴

6、有肝內膽管結石的殘石率高,在取石過程中反復使用膽道鏡,以指導取石過程,終將結石全部取盡。嵌頓于Oddi’s括約肌處的結石,網籃取石很困難,通常用膽道鏡直接將結石推人十二指腸。2.3膽道鏡經膽囊管探查膽道系統(tǒng)的優(yōu)越性6據報道,膽總管探查陰性結果平均為30%-50%。為盡量減少陰性探查,筆者認為在有條件的病例中盡可能采用經膽囊管途徑作膽道鏡檢查。從膽囊管取石的病例。膽總管內不置引流管,常規(guī)結扎膽?管,患者術后7d出院。術中膽道鏡檢查不僅能提高診斷水平,減少漏診,而且能在直視下取石,大大降低殘石率,減輕器械取石時對膽道的損傷。同時,減少患者的痛苦,降低住院天數和經費,宜予以推進。2.4開展腹

7、腔鏡膽道探查(laparoseopiccommonbileductexploration,LCDE)腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopicchoIeeysteetomy,LC)已成為膽囊切除的標準術式。而LCDE的開展較LC困難,它結合了腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢和膽道鏡應用的直視優(yōu)勢,要求術者必須具備豐富的LC手術經驗和嫻熟的內鏡縫合技術。LCDE手術要求高,必須在熟練掌握LC基礎上開展。術中膽道鏡取石要求動作輕柔、精細,既要防止膽總管撕裂。膽道鏡