食管癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺診治體會(huì)

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1、食管癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺診治體會(huì)吻合口瘺是食管癌術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一。國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率為2.6%~6.4%，吻合口瘺的死亡率約38.1%~53.6%，食管癌術(shù)后死亡原因40%~50%是吻合口瘺。我院近三年來共發(fā)生吻合口瘺8例，現(xiàn)將臨床資料總結(jié)報(bào)告如下。1臨床資料1．1一般資料本組食管癌吻合口瘺8例，男7例，女1例，年齡52~77歲，平均63歲。8例患者均采用胃代食管，其中弓下吻合2例，弓上吻合4例，頸部吻合2例。病例分期（TNM）Ⅱa期2例，Ⅱb期2例，Ⅲ期4例。發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的時(shí)間：術(shù)后3~5d2例，6~9d5例，1例于術(shù)

2、后12d發(fā)現(xiàn)。均通過口服美藍(lán)或透視下口服泛影葡胺明確診斷。1．2治療方法8例患者均采取保守治療。發(fā)現(xiàn)吻合口瘺后立即禁食；2例頸部吻合口瘺患者，予頸部傷口敞開引流，充分引流頸部膿液，傷口換藥、胃腸減壓、同時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持（PN），控制感染;6例漏入胸腔的患者經(jīng)確診后，均于患側(cè)胸腔放置上下兩根胸管，上胸管生理鹽水沖洗，下胸管持續(xù)低負(fù)壓吸引，應(yīng)用敏感的抗生素控制感染，營(yíng)養(yǎng)支持，1例患者因瘺口較小，采用PN支持；余5例在早期PN支持的基礎(chǔ)上均盡快采取空腸造瘺，改EN支持。1．3結(jié)果68例患者痊愈6例，死亡2例。2例均因難以控制的胸腔感

3、染，繼發(fā)膿毒敗血癥、MOF死亡。吻合口瘺愈合時(shí)間3~6周。2討論2．1吻合口瘺的原因能導(dǎo)致吻合口瘺的高危因素有：（1）吻合口血運(yùn)不良。胃動(dòng)靜脈的損傷，術(shù)中過分牽拉，揉搓胃壁，待吻合食管游離過長(zhǎng)，均可影響吻合口的血運(yùn)。（2）吻合口張力過大。術(shù)中胃游離不充分，高位吻合，術(shù)后胃排空障礙，胃腸減壓不暢等均可造成吻合口張力過大，縫線切割吻合口組織形成瘺。（3）吻合口操作失誤。如胃食管吻合緣對(duì)合不佳、縫合針距過小、縫合疏漏、結(jié)扎過緊等均可導(dǎo)致吻合口瘺。（4）吻合口周圍存在積液、感染。（5）術(shù)前病灶作過放療，吻合處組織水腫，愈合能力差

4、亦可造成吻合口瘺。（6）全身?xiàng)l件差。術(shù)前存在嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良、貧血或合并糖尿病，均可導(dǎo)致吻合口的愈合能力差，引發(fā)吻合口瘺。2．2吻合口瘺的診斷吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后4~106d。吻合口瘺發(fā)生越早，引流量越大，提示瘺口越大，死亡率越高。臨床表現(xiàn)為術(shù)后持續(xù)發(fā)熱或進(jìn)食后突發(fā)的高熱，有時(shí)可伴寒戰(zhàn)、胸痛、呼吸困難、患側(cè)呼吸音低、心率快。胸腔引流管未拔除時(shí)，表現(xiàn)為胸管引流性質(zhì)改變，可以發(fā)現(xiàn)食物、胃液或膿液，膿液因腸道菌寄生可聞及臭味。無胸管時(shí)，表現(xiàn)為胸腔積液或液氣胸。晚期可致傷口感染，有時(shí)感染可經(jīng)食管床向腹腔蔓延，引起腹膜炎。頸部吻合口

5、瘺可出現(xiàn)頸部切口紅腫、破潰、壓痛明顯。吻合口瘺患者胸片可見胸內(nèi)氣液平面、胃泡消失，透視下口服泛影葡胺可看到造影劑外漏，口服美藍(lán)可以從胸管引出。2．3吻合口瘺的治療吻合口瘺一旦發(fā)生要積極處理。無論是頸部瘺還是胸內(nèi)瘺，均應(yīng)立即禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持，傷口有感染應(yīng)及時(shí)敞開引流、換藥，應(yīng)用抗生素。治療分為保守和手術(shù)治療兩類。針對(duì)手術(shù)治療，國(guó)內(nèi)近幾年文獻(xiàn)提供的數(shù)據(jù)均說明二次手術(shù)治療效果優(yōu)于保守治療。對(duì)于明確診斷的胸內(nèi)吻合口瘺，除瘺口較小，引流滿意，感染能夠控制或已經(jīng)失去二次開胸條件的患者采取保守治療外，均應(yīng)積極創(chuàng)造條件，爭(zhēng)取盡早

6、手術(shù)治療。對(duì)于頸部吻合口瘺因引流通暢，較易愈合，故多采用保守治療。根據(jù)吻合口瘺發(fā)生的時(shí)間，手術(shù)又可分為先期和后期手術(shù)。先期手術(shù)是指在手術(shù)后12h內(nèi)發(fā)現(xiàn)的瘺,如患者全身情況允許,應(yīng)爭(zhēng)取在發(fā)現(xiàn)的6h內(nèi)開胸探察。后期手術(shù)是指經(jīng)保守治療2個(gè)月左右再完成手術(shù)。手術(shù)方式有：吻合口切除重建、吻合口瘺修補(bǔ)、食管頸部外置結(jié)腸代食管、空腸造瘺術(shù)。本組患者2例頸部吻合口瘺傷口及時(shí)敞開，引流通暢，1例胸內(nèi)吻合口瘺瘺口較小，感染較輕，未行手術(shù)治療，余5例均行空腸造瘺術(shù)。6保守治療首先要保證充分的引流，引流不充分患者的中毒癥狀就不會(huì)消失，吻合口浸泡

7、在膿液中很難愈合。引流包括胃腸減壓和胸腔引流、縱隔或頸部引流。胸腔引流除常規(guī)的胸腔閉式引流外，可同時(shí)在患側(cè)鎖骨中線第2肋間置沖洗管，滴注滅滴靈及生理鹽水，以減輕胸腔污染及毒素吸收。足夠的營(yíng)養(yǎng)支持是瘺口能否閉合的必要條件。食管癌患者由于能量消耗增加而營(yíng)養(yǎng)攝入不足常出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。手術(shù)后由于蛋白質(zhì)分解加速致使?fàn)I養(yǎng)不良加重，如再合并吻合口瘺致膿胸、高熱、大量血漿蛋白滲出、細(xì)菌毒素刺激，患者營(yíng)養(yǎng)消耗極大，如不及時(shí)采取有效措施保證患者充足的營(yíng)養(yǎng)，多會(huì)很快引致低蛋白血癥、貧血、代謝性酸中毒、脫水等生理紊亂，進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體的免疫系統(tǒng)功能

8、下降。故應(yīng)根據(jù)病例特點(diǎn)選擇合適的營(yíng)養(yǎng)方法。營(yíng)養(yǎng)支持途徑有腸外、腸內(nèi)兩種途徑。前者包括經(jīng)經(jīng)中央靜脈或外周靜脈途徑，后者包括空腸造瘺、胃造瘺或胃管途徑。本組患者發(fā)現(xiàn)吻合口瘺早期均實(shí)施PN,時(shí)間1~3周，用3L營(yíng)養(yǎng)袋由頸內(nèi)靜脈實(shí)施。其中2例頸部吻合口瘺患者于1周后改由胃管泵入瑞素和牛奶及其他流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。5例患者在實(shí)施PN