試論積極開展阻斷hbv乙型母嬰傳播探究及策略

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1、試論積極開展阻斷HBV乙型母嬰傳播探究及策略【中圖分類號】R512.62【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1672－3783(2012)09－0504－01全世界乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus,HBV）感染者約20億，其中慢性攜帶者約3.5億。我國是HBV感染的高發(fā)區(qū)，人群中HBsAg陽性率約占10％，在孕婦中的攜帶率為5％～10％，HBsAg陽性孕婦所生嬰兒中40%～70％將成為HBsAg攜帶者，如果孕婦HBsAg陽性并伴有HBeAg陽性，母嬰傳播嬰兒感染率可高達(dá)90%。且感染時年齡越小，變成慢性攜帶者的概率越高。乙肝宮內(nèi)感染是母

2、嬰傳播的主要途徑，如何阻斷是關(guān)鍵問題。因此，積極開展阻斷HBV母嬰傳播的研究和策略具有重要的意義。1HBV宮內(nèi)感染的阻斷1.1孕前接種乙肝疫苗　　婚前常規(guī)篩查，HBsAb陰性婦女孕前接種乙肝疫苗可打破HBV夫婦→母嬰→人群傳播鏈，從而有效防止宮內(nèi)傳播。1.2孕期常規(guī)篩查　　孕婦HBsAg滴度高、HBsAg陽性或HBV5DNA拷貝數(shù)>102/L是母嬰傳播的高危人群，應(yīng)加強監(jiān)測；若同時存在先兆流產(chǎn)、TORCH感染等HBV宮內(nèi)感染的高危因素，早孕婦女可考慮終止妊娠。1.3孕晚期應(yīng)用乙肝免疫球蛋白　　孕婦產(chǎn)前進(jìn)行HBsAg篩查，嬰兒出生后給予主、被

3、動聯(lián)合免疫（乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗）是減少HBV母嬰傳播不可缺少的一部分。HBV宮內(nèi)感染主要發(fā)生在孕晚期，此時滋養(yǎng)細(xì)胞層逐漸變薄并形成絨毛血管膜，HBV更易突破胎盤屏障，病毒傳播的機會明顯增加；而此時胎兒各器官已成形，因此孕晚期給予一定的干預(yù)措施是可行的。目前認(rèn)為其可能機制是：一是乙肝免疫球蛋白可與母血中的HBsAg結(jié)合，同時激活補體系統(tǒng)，增加體液免疫，清除HBV，降低母血中的病毒載量，防止和減少正常細(xì)胞被感染；二是孕20周后，胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞具有主動從母體傳輸IgG型抗體給胎兒的功能，以妊娠后期4-6周這一轉(zhuǎn)運活性最明顯，孕后期多次注射乙

4、肝免疫球蛋白可使抗-HBs經(jīng)胎盤攝取，使胎兒獲得被動免疫；三是孕后期應(yīng)用乙肝免疫球蛋白可以調(diào)節(jié)孕婦體內(nèi)Th1/Th2平衡趨向，Th1占優(yōu)勢，而Th1類細(xì)胞因子的優(yōu)勢表達(dá)有利于HBV的清除。由于孕婦體內(nèi)HBV高復(fù)制狀態(tài)是母嬰傳播的最危險因素，HBV母嬰傳播主要發(fā)生在圍生期，因此孕婦產(chǎn)前用藥使體內(nèi)HBV5DNA降低到一定程度，理論上可有效地阻斷HBV母嬰傳播。拉米夫定是雙脫氧核苷類似物，在細(xì)胞內(nèi)被磷酸化為具有活性的拉米夫定磷酸鹽，對慢性HBV感染的患者，能抑制HBV復(fù)制，使其體內(nèi)HBV脫氧核苷酸減少到監(jiān)測不到的水平。2產(chǎn)時阻斷針對產(chǎn)時感染發(fā)生的

5、機制，有人提出產(chǎn)時傳播與不同的分娩方式有關(guān)。但是，哪種分娩方式可以降低產(chǎn)時母嬰傳播的發(fā)生尚無定論。對HBsAg及HBeAg陽性孕婦分娩時嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離，防止產(chǎn)道損傷及新生兒羊水吸入等，以減少母嬰傳播。經(jīng)陰道分娩的新生兒比剖宮產(chǎn)出生的新生兒有更高的HBV感染率，剖宮產(chǎn)是阻斷HBV母嬰傳播的有效措施。支持剖宮產(chǎn)的學(xué)者認(rèn)為，剖宮產(chǎn)可減少嬰兒接觸母親傳染性物質(zhì)的機會，分娩過程中每一次宮縮都增加HBV母嬰傳播率，而且，嬰兒在經(jīng)產(chǎn)道過程中由于產(chǎn)道的擠壓，母親產(chǎn)道及嬰兒皮膚表面容易產(chǎn)生破損，則帶有感染性物質(zhì)的羊水、血液及分泌物均可污染新生兒。但也有學(xué)者

6、認(rèn)為剖宮產(chǎn)手術(shù)出血相對較多，嬰兒暴露于大量被污染的母血中，并不能降低感染率。目前還是多趨向于提倡陰道分娩，但要盡量避免會陰側(cè)切和減少產(chǎn)程中的胎兒局部損傷。3產(chǎn)后阻斷在阻斷產(chǎn)后感染的研究中，主要針對不同的喂養(yǎng)方式5進(jìn)行了大量研究。目前臨床上認(rèn)為僅HBsAg陽性母親可考慮哺乳，但新生兒應(yīng)給予乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗聯(lián)合免疫［17］。王建設(shè)等研究了不同喂養(yǎng)方式對乙肝表面抗原母親的嬰兒母嬰傳播阻斷效果的影響，認(rèn)為母乳喂養(yǎng)并不增加嬰兒HBV感染率。在嬰兒采取適當(dāng)?shù)拿庖叽胧┖?，HBV攜帶產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)是可行的。但也有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性產(chǎn)婦分泌

7、的乳汁中HBV明顯高于HBsAg陰性者，提示HBsAg陽性產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)風(fēng)險高于HBsAg陰性者。不同免疫階段血液中病毒含量不同，乳汁中也不同，如果乳汁中檢測不到HBV，從理論上講就不具有傳染性。但也有人通過檢測產(chǎn)婦乳汁中HBVDNA含量來決定產(chǎn)婦是否實施母乳喂養(yǎng)。但是新生兒注射乙肝免疫球蛋白及乙肝疫苗后能否進(jìn)行母乳喂養(yǎng)等還需進(jìn)一步探討。4新生兒主被動聯(lián)合免疫方法對HBV孕婦所生的新生兒，推薦主被動聯(lián)合免疫，即出生12h內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白100IU，同時在不同部位注射乙肝疫苗10μg，半月齡再注射乙肝免疫球蛋白1次，1、6個月齡接種乙肝疫苗

8、10μg，其對HBV母嬰傳播的阻斷效果在90%以上。5結(jié)語綜上所述，HBV的母嬰傳播不容輕視。為阻斷HBV母嬰傳播必須建立完善的圍生期保健制度，對感染的孕婦進(jìn)行篩查管理和檢測，并