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1、乳腺癌新輔助化療探究進展[中圖分類號]R737.9[文獻標識碼]A[文章編號]1672－4208(2010)11－0030－03術(shù)前化療又稱新輔助化療(neoadjuvantchemo.therapy，NAC)，其臨床應用已經(jīng)比較廣泛，它已成為局部晚期(T3、T4、N2、N3)乳腺癌(10callyad.vancedbreastcancer，LABC)的常規(guī)療法，能使原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)降期，提高手術(shù)切除率，改善預后，而且能提高保乳手術(shù)率。_并且新輔助化療因為原發(fā)腫瘤病灶的存在，可以預測個體對化療方案的敏感性?，F(xiàn)對乳腺癌新輔助化療的臨床應用及相關(guān)研究綜述如下。1、
2、乳腺癌新輔助化療的理論依據(jù)及目的71.1 理論依據(jù)：Gunduz等在動物模型研究中發(fā)現(xiàn)，當切除腫瘤原發(fā)灶后，其遠處轉(zhuǎn)移灶的腫瘤細胞增殖指數(shù)增高。Goldie等認為，微小轉(zhuǎn)移灶的腫瘤細胞大部分為藥物敏感性細胞，耐藥細胞的突變率為10-6以上，就是說當腫瘤細胞數(shù)增加至106時，至少將有1株耐藥細胞產(chǎn)生。而臨床可觸及的癌性腫塊中，至少已有108以上的耐藥細胞存在。Fisher等發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶切除后外周血循環(huán)中生長因子的水平增高，從而促進了轉(zhuǎn)移腫瘤的快速增長；而術(shù)前應用環(huán)磷酰胺(cTX)可阻斷轉(zhuǎn)移灶增殖活性的增加，從而有效抑制殘存腫瘤的生長。因此，術(shù)前早期進行全身化療(NAC
3、)，既可早期控制原發(fā)灶，又可抑制微小轉(zhuǎn)移灶，還可抑制耐藥細胞的產(chǎn)生。1.2 目的：《黃家駟外科學》第7版把乳腺癌新輔助化療的目的概括為：使原發(fā)灶及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶縮小使腫瘤降期，以提高手術(shù)切除率。同時癌細胞的活力受到抑制，減少遠處轉(zhuǎn)移且對循環(huán)血液中的癌細胞及亞臨床型轉(zhuǎn)移灶也有一定的殺滅作用。新輔助化療也可了解腫瘤對化療的敏感性。2、乳腺癌新輔助化療的適應證目前一致認為，乳腺癌新輔助化療的適應證是局部晚期乳腺癌患者、有保乳意愿的部分，12期乳腺癌患者(原發(fā)腫瘤3－5cm)。其他的情況下，如果做新輔助化療，則應考慮納入臨床試驗。另外選擇新輔助化療時應理性適度，避免過度
4、治療。7對于局部晚期乳腺癌患者，新輔助化療可使腫瘤明顯縮小易于手術(shù)切除，降低臨床分期，消滅微轉(zhuǎn)移灶，改善預后。大量的文獻資料顯示，經(jīng)3－4個周期的新輔助化療后，有50％－70％的乳腺癌腫塊可縮小50％以上。這對于局部晚期乳腺癌的病變來說，新輔助化療使局部腫瘤易于切除，使不可切除的病變成為可切除的病變，不僅顯著提高了腫瘤局部治療的效果，而且新輔助化療在對局部進展期乳腺癌的術(shù)后轉(zhuǎn)移問題上，有其積極的意義。Smith和Honkoop等對腫瘤直徑>3cm及Ⅲ期乳腺癌患者進行新輔助化療后，其腫塊完全消失率為57％和50％，總有效率分別為96％和98％，其5年生存率分別為78
5、％和79％。隨著乳腺癌保乳手術(shù)的普及以及人們對生活質(zhì)量要求的提高，新輔助化療作為一種提高保乳手術(shù)成功率的手段，被應用于一些有保留乳房要求的局部晚期乳腺癌患者。米蘭癌癥研究所對536例患者CMF或含蒽環(huán)類或含MTX方案的兩組前瞻性新輔助化療研究表明455(85％)例患者可獲得保乳手術(shù)機會，本組研究中所有原發(fā)腫瘤均大于2.5cm，僅20％的患者腫瘤大于5cm。保乳率與腫瘤原發(fā)大小成反比，小于4cm的腫瘤90％以上可獲得保乳機會，腫瘤大于5cm僅62％獲得保乳機會。NSABPB-18發(fā)現(xiàn)新輔助化療后67.8％患者獲得保乳機會，而常規(guī)術(shù)后化療者59.8％有保乳機會(P＝0
6、.002)。Bonadonna等報道，乳腺癌腫塊>5cm的患者中；新輔助化療后有73％的患者可行保乳手術(shù)。但新輔助化療后，行保乳手術(shù)的患者有一定比例的局部復發(fā)率，尤其經(jīng)降低臨床分期后的乳腺癌患者，應嚴格掌握保乳手術(shù)的適應證。新輔助化療的療效與患者的預后密切相關(guān)，特別是病理完全緩解者(pathologicalcomplete7remis.sion，PCR)。Kobayashi等將部分早期乳腺癌患者列入新輔助化療的適應證范圍，期望獲得更高病理完全緩解率，達到改善患者預后和生存率的效果。根據(jù)Goldie等的理論，對早期乳腺癌患者進行新輔助化療，是會獲得更趨向根治性的治療
7、效果還是出現(xiàn)過度治療尚有待進一步研究。像激素受體陽性、浸潤性小葉癌(ILc)等類型的一些早期乳腺癌患者，對新輔助化療不敏感而療程過長，有延誤手術(shù)治療的風險。3、乳腺癌新輔助化療的方案和方法的選擇3.1 方案：術(shù)后輔助化療經(jīng)的住檢驗的方案，都可作為新輔助化療的方案使用，一般選擇含蒽環(huán)類和(或)紫杉類藥物的方案。目前，多用FAC、FEC、AC、EC、TAC、TEC等方案(F指氟尿嘧啶、A指多柔比星、C指環(huán)磷酰胺、E指表柔比星、T指多西紫杉醇)。紫杉醇類藥物能明顯提高乳腺癌新輔助化療的有效率，進而改善患者的生存率。目前認為蒽環(huán)類方案基礎(chǔ)上加紫杉醇類藥物無交叉耐藥的方案大
8、概可提高P
