胃食管反流病治療新進(jìn)展

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1、胃食管反流病治療新進(jìn)展背景：胃食管反流病(GERD)是成年人中的最常見疾病之一，一項(xiàng)針對(duì)就業(yè)人群的研究顯示該病流行率為4%，每名患者每年因此花費(fèi)3,000美元，其中超過(guò)一半為藥費(fèi)。針對(duì)這一疾病，美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局(AHRQ)近期在2005年版綜述的基礎(chǔ)上發(fā)布了新的效益比較研究綜述。?結(jié)論：隊(duì)列研究提示，病態(tài)肥胖、有典型GERD癥狀、有嚴(yán)重食管炎的患者，藥物治療的預(yù)后更差，而老年患者接受藥物治療更有利于控制癥狀。?在緩解癥狀和減少食管酸暴露方面，質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療與抗反流手術(shù)治療的效果相似。但有關(guān)手術(shù)治療的文獻(xiàn)存在隨訪率過(guò)低的局限性，長(zhǎng)期研究中的失訪

2、率高達(dá)33%~56%。與藥物治療、手術(shù)治療相比，內(nèi)鏡干預(yù)治療GERD方面的評(píng)估證據(jù)不足?，F(xiàn)有證據(jù)也不足以支持我們判斷，藥物治療和手術(shù)治療中哪一種能更有效地預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥(包括Barrett食管和食管腺癌)的發(fā)生，以及哪一種對(duì)GERD食管外表現(xiàn)(慢性咳嗽、喉部癥狀和哮喘)的治療收益更大。由于難以將這些食管外表現(xiàn)歸因于GERD，因此很難開展專門性研究評(píng)估GERD食管外表現(xiàn)的治療收益。?實(shí)踐?治療目標(biāo)：GERD治療的目標(biāo)通常包括改善癥狀和生活質(zhì)量，達(dá)到/維持食管侵蝕的愈合，預(yù)防Barrett食管等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。但在實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)的途徑方面，目前還未達(dá)成共識(shí)。?藥物治療：與

3、H2-受體拮抗劑相比，PPI更可能在4周內(nèi)控制住癥狀和在8周內(nèi)治愈反流性食管炎。在維持治療方面，PPI也能更有效地持續(xù)控制癥狀。與短暫性“按需”治療相比，PPI連續(xù)治療與6個(gè)月GERD癥狀控制和生活質(zhì)量更佳有關(guān)，各種PPI均如此。?對(duì)于老年患者，與非處方藥奧美拉唑(20mg/d)相比，泮托拉唑(40mg/d)和雷貝拉唑(20mg/d)的8周時(shí)癥狀控制率和食管炎治愈率更高。埃索美拉唑(20mg/d)治療可比非處方藥奧美拉唑(15mg/d)獲得更高的6個(gè)月內(nèi)鏡緩解率。但尚不清楚這些試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)的療效差異是否在臨床實(shí)踐中同樣存在。?對(duì)于下列藥物及劑量，各項(xiàng)研究并未在癥狀

4、緩解/控制率或食管炎治愈率的差異方面得出一致結(jié)論：埃索美拉唑(10~40mg/d)、蘭索拉唑(15~30mg/d)、泮托拉唑(20~40mg/d)和deslansoprazole(30~90mg/d)。有部分證據(jù)顯示，雷貝拉唑(10mg/d)的4周時(shí)癥狀控制率可能比埃索美拉唑(40mg/d)更高，泮托拉唑(40mg/d)的24周時(shí)癥狀改善率可能優(yōu)于埃索美拉唑(40mg/d)。?手術(shù)治療：由于缺乏比較數(shù)據(jù)，因此難以對(duì)任何特定的抗反流手術(shù)治療GERD提出推薦意見。?對(duì)于通過(guò)藥物治療可控制住癥狀的GERD患者，如果由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生在大型醫(yī)院實(shí)施腹腔鏡胃底折疊術(shù)，至少

5、在術(shù)后1年內(nèi)可產(chǎn)生不遜于藥物治療的癥狀控制效果。接受手術(shù)治療的患者中，≥10%可能仍需要長(zhǎng)期接受藥物治療。?臨床試驗(yàn)顯示，接受抗反流手術(shù)的患者可出現(xiàn)多種不良預(yù)后，包括圍手術(shù)期感染、切口疝、吞咽困難和腫脹等。然而，無(wú)法通過(guò)簡(jiǎn)單分析性別、病態(tài)肥胖、食管炎嚴(yán)重程度、裂孔疝和(或)基線癥狀等術(shù)前因素而預(yù)測(cè)這些不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。在外科試驗(yàn)中，患者的再手術(shù)率為3%~35%不等。?長(zhǎng)期治療：長(zhǎng)期使用PPI與頭痛、消化道癥狀、肺炎和艱難梭菌/彎曲桿菌感染風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。近期研究還發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期PPI治療可能增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，雖然關(guān)聯(lián)強(qiáng)度尚不明確。?藥物治療控制不住癥狀的GERD患者的治療，

6、仍是一個(gè)難題。目前僅有來(lái)自2項(xiàng)非對(duì)照隊(duì)列研究的少量證據(jù)顯示，腹腔鏡胃底折疊術(shù)的癥狀改善作用可持續(xù)5年。?雖然目前已有多種藥物和干預(yù)手段可供選擇，并且已開展了大量臨床試驗(yàn)，但GERD的治療仍是一個(gè)臨床難點(diǎn)，仍有很多問題懸而未決。