胸膜腔穿刺術(shù)操作規(guī)程

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1、胸膜腔穿刺術(shù)操作規(guī)程（一）適應(yīng)癥1.大量的胸腔積液或積氣，穿刺抽出液體或氣體以減輕其對(duì)肺或大血管的壓迫，改善呼吸或循環(huán)障礙。2.胸腔積膿時(shí)抽出膿液，減輕中毒，防止膿胸的進(jìn)一步發(fā)展，并可對(duì)膿液進(jìn)行檢查如培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)以指導(dǎo)治療。3.抽出胸腔積液進(jìn)行化驗(yàn)明確其性質(zhì)以協(xié)助診斷及鑒別診斷。4.通過胸膜腔穿刺向胸膜腔內(nèi)注入藥物（抗生素、抗腫瘤藥物、粘連劑等）以行局部治療。（二）禁忌癥1．有嚴(yán)重出、凝血傾向，血小板明顯減少或用肝素、雙香豆等進(jìn)行抗凝治療者；2．大咯血、嚴(yán)重肺結(jié)核及肺氣腫等；3．不能合作的病人也相對(duì)禁忌，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜劑或行基礎(chǔ)麻醉后進(jìn)行胸膜腔穿刺。（

2、三）穿刺部位和體位1.胸膜腔穿刺抽氣取仰臥高坡位或半坐位，穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇叩診為鼓音或聽診呼吸音降低最明顯的部位，多取鎖骨中線第2肋間。2.胸膜腔穿刺抽液體可取反向騎跨坐于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前額伏于前臂上。病情不允許久坐者，可取仰臥高坡位，病側(cè)稍向前，患側(cè)前臂上舉抱于枕部，顯露胸部后外側(cè)。穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇叩診為實(shí)音或聽診呼吸音降低最明顯的部位，一般常取肩胛下角線第7～9肋間，腋后線第7～8肋間，腋中線第6～7肋間，腋前線第5肋間。3.對(duì)于包裹性積液和局限性積氣，須結(jié)合X線或B超定位穿刺點(diǎn)。（四）術(shù)前準(zhǔn)備1.術(shù)者準(zhǔn)備術(shù)者應(yīng)認(rèn)真體檢和備齊穿刺物品。將皮膚消毒

3、用品、無菌手套、局麻藥物、治療用藥和胸穿包攜至操作地點(diǎn)。胸穿包一般要求含有帶橡皮管的胸膜腔穿刺針（16號(hào)或18號(hào)）、血管鉗、紗布、彎盤、孔巾、7號(hào)針頭、10ml及50ml（或更大）的注射器、標(biāo)本試管。另須準(zhǔn)備較大容量的容器盛放積液。2.病人準(zhǔn)備向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對(duì)于精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給地西泮10mg或苯巴比妥30mg或可待因0.03g等以鎮(zhèn)靜止痛。劇烈咳嗽者可給予止咳劑如氨酚待因。（五）具體操作1.按上述方法擺好體位，確定穿刺點(diǎn)。2.操作者先戴口罩、帽子，穿刺點(diǎn)周圍常規(guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。3.用2%利多卡

4、因在穿刺點(diǎn)肋間下一肋上緣進(jìn)針自皮膚至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉，以免損傷肋間血管和神經(jīng)；麻醉過程中邊進(jìn)針邊回抽，拔針前可試探性刺入胸腔抽吸少許積液或積氣，作為胸腔穿刺深度的參考。4.用16或18號(hào)胸穿針，針座接乳膠管，用血管鉗將乳膠管夾閉。術(shù)者用一手示、中指固定穿刺處皮膚，另一手持胸穿針先刺入穿刺點(diǎn)皮下，再沿肋骨上緣按局部浸潤麻醉的路徑緩慢刺入，當(dāng)穿透壁層胸膜時(shí)可有突然落空感。助手將乳膠管末端接排空的50ml（或更大）的注射器，松開夾閉乳膠管的血管鉗即可抽液。注射器吸滿后，必須先用血管鉗夾閉乳膠管，才能卸下注射器將液體注入試管或其它容器(氣體則排如大氣中)，排空

5、后再接上乳膠管，再松開血管鉗。如此循環(huán)操作反復(fù)抽液，以防止外界空氣進(jìn)入胸腔。抽液（氣）用三通接管則較簡便，但術(shù)者必須認(rèn)清開關(guān)控制方向，最好先作預(yù)試，并應(yīng)準(zhǔn)確操作。5.抽出液體應(yīng)詳細(xì)記錄數(shù)量、色澤、渾濁度等，并留取標(biāo)本送檢。6.胸腔穿刺抽氣操作同前，用注射器反復(fù)抽氣，以使病人呼吸困難緩解，或用氣胸箱測壓抽氣。7.穿刺抽吸完畢，夾閉乳膠管，拔除穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)片刻，局部消毒后覆蓋無菌紗布，以膠布固定，囑病人靜臥休息。（六）注意事項(xiàng)1．胸腔穿刺前閱讀胸部X片等影像學(xué)檢查資料，嚴(yán)防穿刺錯(cuò)左、右側(cè)。2．操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓

6、迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時(shí)，立即停止抽液，并皮下注射0.1％腎上腺素0.3-0.5ml，或進(jìn)行其他對(duì)癥處理。3．一次抽液或抽氣不應(yīng)過多、過快，診斷性抽液，50-100ml即可；減壓抽液或抽氣，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml，兩次抽吸的間隔時(shí)間一般為5~7天，積液量大時(shí)可每周2~3次；如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時(shí)，助手用無菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。檢查瘤細(xì)胞，至少需100ml，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。?4．嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持

7、胸腔負(fù)壓。?5．應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。?6．惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥或注射硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。具體方法是于抽液500-1200ml后，將藥物加生理鹽水20-30ml稀釋后注入。推入藥物后回抽胸液，再推入，反復(fù)2-3次，拔出穿刺針覆蓋固定后，囑病人臥床2-4小時(shí)，并不斷變換體位，使藥物在胸腔內(nèi)均勻涂布。如注入藥物刺激性強(qiáng)，可致胸痛，應(yīng)在術(shù)前給強(qiáng)痛定等鎮(zhèn)痛劑。7．術(shù)后嚴(yán)密觀察有無氣胸、血胸、肺水腫及胸腔感染等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。①氣胸：為最多見的并發(fā)癥。最常見的原因是刺破臟

8、層胸膜或穿刺裝置漏氣，穿刺過程中病人咳