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《2012年執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師 病例分析56》由會(huì)員上傳分享,免費(fèi)在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、2012年執(zhí)考56病例分析個(gè)編號(hào):001病例摘要:患者女性,25歲,因面色蒼白、頭暈、乏力1年余,加重伴心慌1個(gè)月來(lái)診。1年前無(wú)明顯誘因頭暈、乏力,家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤(rùn),但能照常上班,近1個(gè)月來(lái)加重伴活動(dòng)后心慌,曾到醫(yī)院檢查說(shuō)血紅蛋白低(具體不詳),給硫酸亞鐵口服,因胃難受僅用過(guò)1天,病后進(jìn)食正常,不挑食,二便正常,無(wú)便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦出血。睡眠好,體重?zé)o明顯變化。既往體健,無(wú)胃病史,無(wú)藥物過(guò)敏史。結(jié)婚半年,月經(jīng)初潮14歲,7天/27天,末次月經(jīng)半月前,近2年月經(jīng)量多,半年來(lái)更明顯。查體:T36℃,
2、P104次/分,R18次/分,Bp120/70mmHg,一般狀態(tài)好,貧血貌,皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)不大,鞏膜不黃,口唇蒼白,舌乳頭正常,心肺無(wú)異常,肝脾不大.化驗(yàn):Hb60g/L,RBC3.0?1012/L,MCV70fl,MCH25pg,MCHC30%,WBC6.5?109/L,分類:中性分葉70%,淋巴27%,單核3%,plt260?109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞1.5%,尿蛋白(-),鏡檢(-),大便潛血(-),血清鐵50?g/dl。時(shí)間:準(zhǔn)備5分鐘,口述回答10分鐘評(píng)分要點(diǎn):(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)(8
3、分)(一)診斷:1.缺鐵性貧血 月經(jīng)過(guò)多所致 3分2.月經(jīng)過(guò)多原因待查 2分(二)診斷依據(jù):1.月經(jīng)過(guò)多 1分2.化驗(yàn):小細(xì)胞低色素性貧血 1分3.血清鐵低 1分二、鑒別診斷(5分)1.慢性病貧血 2分2.海洋性貧血 1.5分3.鐵幼粒細(xì)胞貧血 1.5分三、進(jìn)一步檢查(4分)1.骨髓檢查+鐵染色 1.5分2.血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力 1.5分3.婦科檢查:包括B超、必要時(shí)診刮 1分四、治療原則(3分)1.去除病因:治療婦科病 1.5分2.補(bǔ)充鐵劑
4、1.5分編號(hào):002病例摘要:男性,15歲,因發(fā)熱、食欲減退、惡心2周,皮膚黃染1周來(lái)診患者2周前無(wú)明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃,無(wú)發(fā)冷和寒戰(zhàn),不咳嗽,但感全身不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適,偶爾嘔吐,曾按上感和胃病治療無(wú)好轉(zhuǎn)。1周前皮膚出現(xiàn)黃染,尿色較黃,無(wú)皮膚搔癢,大便正常,睡眠稍差,體重?zé)o明顯變化。既往體健,無(wú)肝炎和膽石癥史,無(wú)藥物過(guò)敏史,無(wú)輸血史,無(wú)疫區(qū)接觸史。查體:T37.5℃,P80次/分,R20次/分,Bp120/75mmHg,皮膚略黃,無(wú)出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)末觸及,鞏膜黃染,咽(-),心肺(-),腹平
5、軟,肝肋下2cm,質(zhì)軟,輕壓痛和叩擊痛,脾側(cè)位剛及,腹水征(-),下肢不腫?;?yàn):血Hb126g/L,WBC5.2?109/L,N65%,L30%,M5%,plt200?109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞1.0%,尿蛋白(-),尿膽紅素(+),尿膽原(+),大便顏色加深,隱血(-)時(shí)間:準(zhǔn)備5分鐘,口述回答10分鐘評(píng)分要點(diǎn):(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷黃疸原因待查:急性黃疸型肝炎可能性大4分(二)診斷依據(jù)1.發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、右上腹不適等黃疸前期表現(xiàn),1周后出現(xiàn)黃疸2分2.查體發(fā)現(xiàn)
6、皮膚、鞏膜黃染,肝脾腫大,肝區(qū)有壓痛和叩擊痛1分3.驗(yàn)?zāi)颍耗懠t素及尿膽原均陽(yáng)性1分二、鑒別診斷(5分)1.鑒別黃疸型肝炎的類型2分2.溶血性黃疸 1.5分3.肝外阻塞性黃疸 1.5分三、進(jìn)一步檢查(4分)1.肝功能(包括血膽紅素) 2分2.肝炎病毒學(xué)指標(biāo) 1分3.腹部B超 1分四、治療原則(3分)1.一般治療:休息、多種維生素、嚴(yán)禁飲酒等 1分2.抗病毒治療:包括干擾素、拉咪夫定等 1分3.護(hù)肝藥物 0.5分4.中醫(yī)藥 0
7、.5分編號(hào):003病例摘要: 男性,35歲,因腹痛、膿血便2個(gè)月來(lái)診患者2個(gè)多月前出差回來(lái)后突然發(fā)熱達(dá)38℃,無(wú)寒戰(zhàn),同時(shí)有腹痛、腹瀉,大便每日10余次,為少量膿血便,伴里急后重,曾到附近醫(yī)院化驗(yàn)大便有多數(shù)白細(xì)胞,口服幾次慶大霉素和黃連素好轉(zhuǎn),以后雖間斷服用黃連素,但仍有粘液性便,左下腹不適,自覺(jué)日漸乏力遂來(lái)診,病后進(jìn)食減少,體重似略有下降,具體未測(cè),小便正常,睡眠尚可。既往體健,無(wú)慢性腹瀉史,無(wú)藥物過(guò)敏史,無(wú)疫區(qū)接觸史。檢體:T37.2℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,無(wú)皮疹和出血點(diǎn),淺表淋
8、巴結(jié)未觸及,鞏膜不黃,咽(-),心肺(-),腹平軟,左下腹輕壓痛,無(wú)肌緊張和反跳痛,未觸及腫塊,肝脾未觸及,腹水征(-),腸鳴音稍活躍,下肢不腫?;?yàn):血Hb129g/L,WBC11.4?109/L,N78%,L22%,plt210?109/L,大便常規(guī)為粘液膿性便,WBC20-30個(gè)/高倍,偶見(jiàn)成堆膿球,RBC3-5個(gè)/高倍,尿常規(guī)(-)時(shí)間