2012年執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師 病例分析56

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1、2012年執(zhí)考56病例分析個(gè)編號(hào)：001病例摘要：患者女性,25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個(gè)月來(lái)診。1年前無(wú)明顯誘因頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤(rùn)，但能照常上班，近1個(gè)月來(lái)加重伴活動(dòng)后心慌，曾到醫(yī)院檢查說(shuō)血紅蛋白低(具體不詳)，給硫酸亞鐵口服，因胃難受僅用過(guò)1天，病后進(jìn)食正常，不挑食，二便正常，無(wú)便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦出血。睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)胃病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。結(jié)婚半年，月經(jīng)初潮14歲，7天/27天，末次月經(jīng)半月前，近2年月經(jīng)量多，半年來(lái)更明顯。查體：T36℃，

2、P104次/分，R18次/分，Bp120/70mmHg，一般狀態(tài)好，貧血貌，皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，心肺無(wú)異常，肝脾不大.化驗(yàn)：Hb60g/L,RBC3.0?1012/L,MCV70fl,MCH25pg,MCHC30%,WBC6.5?109/L,分類:中性分葉70%，淋巴27%，單核3%，plt260?109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.5%,尿蛋白(-)，鏡檢(-)，大便潛血(-)，血清鐵50?g/dl。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)(8

3、分)(一)診斷：1.缺鐵性貧血　月經(jīng)過(guò)多所致　　　　　　3分2.月經(jīng)過(guò)多原因待查　　　　　　　　　　2分(二)診斷依據(jù)：1.月經(jīng)過(guò)多　　　　　　　　　　　　　　1分2.化驗(yàn)：小細(xì)胞低色素性貧血　1分3.血清鐵低　　1分二、鑒別診斷(5分)1.慢性病貧血　　2分2.海洋性貧血　　1.5分3.鐵幼粒細(xì)胞貧血　　1.5分三、進(jìn)一步檢查(4分)1.骨髓檢查+鐵染色　　1.5分2.血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力　　1.5分3.婦科檢查：包括B超、必要時(shí)診刮　　1分四、治療原則(3分)1.去除病因：治療婦科病　　1.5分2.補(bǔ)充鐵劑　　

4、1.5分編號(hào)：002病例摘要：男性，15歲，因發(fā)熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來(lái)診患者2周前無(wú)明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃，無(wú)發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無(wú)好轉(zhuǎn)。1周前皮膚出現(xiàn)黃染，尿色較黃，無(wú)皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)肝炎和膽石癥史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，無(wú)疫區(qū)接觸史。查體：T37.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg，皮膚略黃，無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)末觸及，鞏膜黃染，咽(-),心肺(-)，腹平

5、軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，輕壓痛和叩擊痛，脾側(cè)位剛及，腹水征(-)，下肢不腫?；?yàn)：血Hb126g/L,WBC5.2?109/L,N65%,L30%,M5%,plt200?109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.0%,尿蛋白(-)，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，大便顏色加深，隱血(-)時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大4分(二)診斷依據(jù)1.發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、右上腹不適等黃疸前期表現(xiàn)，1周后出現(xiàn)黃疸2分2.查體發(fā)現(xiàn)

6、皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛1分3.驗(yàn)?zāi)颍耗懠t素及尿膽原均陽(yáng)性1分二、鑒別診斷(5分)1.鑒別黃疸型肝炎的類型2分2.溶血性黃疸　1.5分3.肝外阻塞性黃疸　1.5分三、進(jìn)一步檢查(4分)1.肝功能（包括血膽紅素)　2分2.肝炎病毒學(xué)指標(biāo)　1分3.腹部B超　　　　　　　　　　　　　　　　1分四、治療原則(3分)1.一般治療：休息、多種維生素、嚴(yán)禁飲酒等　1分2.抗病毒治療：包括干擾素、拉咪夫定等　　　1分3.護(hù)肝藥物　　　　　　　　　　　　　　　　0.5分4.中醫(yī)藥　　　　　　　　　　　　　　　　　0

7、.5分編號(hào)：003病例摘要：　男性，35歲，因腹痛、膿血便2個(gè)月來(lái)診患者2個(gè)多月前出差回來(lái)后突然發(fā)熱達(dá)38℃，無(wú)寒戰(zhàn)，同時(shí)有腹痛、腹瀉，大便每日10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫(yī)院化驗(yàn)大便有多數(shù)白細(xì)胞，口服幾次慶大霉素和黃連素好轉(zhuǎn)，以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺(jué)日漸乏力遂來(lái)診，病后進(jìn)食減少，體重似略有下降，具體未測(cè)，小便正常，睡眠尚可。既往體健，無(wú)慢性腹瀉史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)疫區(qū)接觸史。檢體：T37.2℃,P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，無(wú)皮疹和出血點(diǎn)，淺表淋

8、巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，心肺(-)，腹平軟，左下腹輕壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛，未觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征(-)，腸鳴音稍活躍，下肢不腫?；?yàn)：血Hb129g/L,WBC11.4?109/L,N78%,L22%,plt210?109/L,大便常規(guī)為粘液膿性便，WBC20-30個(gè)/高倍，偶見(jiàn)成堆膿球，RBC3-5個(gè)/高倍，尿常規(guī)(-)時(shí)間