骶管阻滯用于小兒手術(shù)臨床觀察

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1、骶管阻滯用于小兒手術(shù)臨床觀察骶管阻滯用于小兒下腹部手術(shù)具有操作簡便，止痛、肌松效果確切，對小兒生理干擾小，血壓比較穩(wěn)定等特點[1]；同時又可進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，免除了患兒術(shù)后口服或靜脈使用鎮(zhèn)痛藥的痛苦和不良反應(yīng)，易被患兒和家長接受，所以在臨床應(yīng)用日益廣泛。本研究對骶管阻滯的不同用藥方式進行對比，觀察其對患兒術(shù)中麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用。1資料和方法1．1患者選擇和分組選擇擬行疝囊高位結(jié)扎術(shù)、包皮環(huán)切術(shù)、鞘膜積液翻轉(zhuǎn)術(shù)等下腹部短小手術(shù)的患兒70例，年齡2～6歲，隨機分為兩組(n=35):利多卡因組(Ⅰ組)、利布合劑組(Ⅱ組，利多卡因與布比卡因等容積混合)。1

2、．2方法所有患兒術(shù)前禁飲4h、禁食8h?；純喝胧液蠹∪庾⑸渎壤蟿?氯胺酮100mg/2ml,利多卡因100mg/5ml,東莨宕堿0．3mg/ml共8ml為一個單元)0．3～0．5ml/kg[2]。開放上肢靜脈?；純喝∽髠?cè)臥位，用6號頭皮針行骶管穿刺。穿刺成功后Ⅰ組注入1%的利多卡因，Ⅱ組注入1%的利多卡因和0．25%的布比卡因混合液。兩組注入容積均為1ml/kg，患兒體質(zhì)量>20kg時,只給最大容積20ml。每推注25ml局麻藥，回抽看有無血液或腦脊液，并注意心率變化，觀察有無局麻藥中毒及全脊麻現(xiàn)象。手術(shù)開始后根據(jù)需要靜脈推注氯利合劑0．15～

3、0．2ml/kg。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測心率(HR)、呼吸(RR)、血氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)。1．3觀察指標(biāo)①麻醉起效時間和麻醉效果;②術(shù)中HR、RR、SpO2、BP的變化;③分別于術(shù)畢、術(shù)后4、8、12、24h進行FLACC疼痛評分(表1)，0～3分為鎮(zhèn)痛滿意，4～10分為鎮(zhèn)痛不全，4～6分為中度疼痛，7～10分為嚴重疼痛;④記錄術(shù)后24h鎮(zhèn)靜劑的使用情況;⑤觀察術(shù)后有無惡心、嘔吐，尿潴留，神經(jīng)損傷等麻醉并發(fā)癥。1．4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS10．0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗，

4、組內(nèi)比較采用配對t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(最小值~最大值)表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P0．05)；麻醉起效時間和麻醉效果(麻醉平面T6～T8)兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。兩組患兒術(shù)中HR、RR、SpO2、BP在正常范圍內(nèi)波動。與術(shù)畢比較，Ⅰ組術(shù)后8、12h,Ⅱ組術(shù)后12h疼痛評分增高有統(tǒng)計學(xué)意義(P0．05)，見表2。術(shù)后Ⅰ組患兒有12例(其中2例用了2次)使用鎮(zhèn)靜劑(魯米那鈉)，Ⅱ組有3例使用鎮(zhèn)靜劑，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P0．05)；Ⅱ組有4例發(fā)生尿潴留，但8h后能自解，無需導(dǎo)尿。兩組

5、皆無神經(jīng)損傷等其他并發(fā)癥。53討論小兒不是成人的簡單縮影，故小兒麻醉與成人相比有其特殊性。小兒骶管裂孔體表標(biāo)志明顯，穿刺成功率高；小兒骶管容積小，脊柱生理彎曲小，胸腰部硬膜外腔組織疏松，藥物易向頭側(cè)擴散；珠網(wǎng)膜囊位置低，局麻藥物浸潤完全，所以阻滯范圍廣泛，能有效地阻滯手術(shù)創(chuàng)傷上行性傳導(dǎo)，產(chǎn)生完善的鎮(zhèn)痛和肌松效應(yīng)。本研究觀察了單純利多卡因和利布合劑在骶管阻滯中的應(yīng)用效果。利多卡因是快速短效局麻藥，而布比卡因起效慢作用時間長。兩者等容積混合使用時，起效時間與單純利多卡因相當(dāng)，需10min左右。利多卡因組和利布合劑組氯利合劑的使用劑量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，

6、兩組的麻醉效果相當(dāng)。兩組患兒術(shù)中血壓、心率、呼吸和血氧飽和度一直穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，且沒有神經(jīng)損傷、局麻藥中毒、全脊麻等并發(fā)癥，說明兩組用藥安全性相當(dāng)。所以，骶管阻滯的兩種用藥方式都可用于小兒下腹部短小手術(shù)的麻醉。5傳統(tǒng)認為小兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，對疼痛刺激不如成人敏感，故小兒術(shù)后疼痛管理不像成人術(shù)后那樣受到重視。但現(xiàn)在開始認識到由于產(chǎn)生了劇烈的免疫反應(yīng)和缺乏中樞抑制因素，小兒更有可能經(jīng)歷較成人更嚴重的疼痛[3，4]。而且小兒術(shù)后疼痛的經(jīng)歷會產(chǎn)生更長期的影響，諸如術(shù)后恢復(fù)期后長期的行為改變[5]及對疼痛耐受力降低，所以醫(yī)生更應(yīng)重視對小兒的術(shù)后疼痛

7、管理，采用簡單、安全、有效的醫(yī)療措施最大地減少或消除疼痛。本研究中，兩組在術(shù)后24h之內(nèi)，均未出現(xiàn)嚴重疼痛。利多卡因組在術(shù)后4h的FLACC評分<3分，患兒能獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，而利布合劑組在術(shù)后24h都能獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果(FLACC<3分)；利多卡因組術(shù)后鎮(zhèn)靜劑的使用量高于利布合劑組。表明在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，利布合劑組時間持久，優(yōu)于利多卡因組。利布合劑因為效力持久，腰骶神經(jīng)功能恢復(fù)慢，有可能導(dǎo)致尿潴留，在臨床上應(yīng)注意?；純旱膼盒摹I吐兩組沒有差異，可能此不良反應(yīng)與氯利合劑有關(guān)。綜上所述，對于小兒下腹部短小手術(shù)的術(shù)中麻醉，利多卡因和利布合劑單次骶管

8、阻滯效果良好，安全系數(shù)大；對于術(shù)后的鎮(zhèn)痛，利多卡因不如利布合劑持久。故施行小兒下腹部手術(shù)，首選利布合劑骶管阻滯。參考文獻1余志豪，王華強