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1、中國的商業(yè)健康保險改革與巨大商機作者：McKinseyChina
2、六月12,2013
3、醫(yī)藥,麥肯錫季刊中國醫(yī)療保險市場存在著相互矛盾的兩個特點：一方面，基本醫(yī)療保險幾乎已經(jīng)實現(xiàn)全民覆蓋；另一方面，基本醫(yī)保距離為民眾提供足夠的安全保障還存在明顯差距。老百姓大量儲蓄，以確保當(dāng)自己或家人突發(fā)大病時能夠支付高昂的醫(yī)療費。面對這樣的挑戰(zhàn)，政府在不斷加大醫(yī)保投入的同時，也在積極尋求公共保險以外的渠道，以期實現(xiàn)更加完善的醫(yī)保覆蓋。全民醫(yī)?，F(xiàn)存的缺口為商業(yè)保險公司進入中國這個世界上最大的市場提供了誘人的機會。但是面臨復(fù)雜的市場格局，商業(yè)保
4、險公司進軍中國市場前還有很多艱巨的準(zhǔn)備工作要做。為了深入了解中國醫(yī)療保險市場的現(xiàn)狀，我們首先分析在醫(yī)保幾乎實現(xiàn)全民覆蓋的情況下，個人仍難以承受高昂醫(yī)療費的原因。接著審視中國商業(yè)健康險的市場格局，并探尋為何商業(yè)保險公司在面對巨大市場機會的同時面臨重重挑戰(zhàn)。最后，我們討論了商業(yè)保險公司在當(dāng)前制定中國戰(zhàn)略時應(yīng)該考慮的幾大關(guān)鍵問題以及成功要素。一、剖析現(xiàn)狀通過對當(dāng)前醫(yī)保制度的分析，我們發(fā)現(xiàn)如下局限性：醫(yī)療費個人支付比例過高、很多藥品不包括在醫(yī)保報銷范圍之內(nèi)、以及保險條款不夠靈活等原因，使得醫(yī)保的保障功能大打折扣。1、自付比例過高毫
5、無疑問，新醫(yī)改在擴大醫(yī)保覆蓋面，以及政府對三大公共醫(yī)保體系的資金投入方面已經(jīng)取得了很大的成績。然而，病人自身仍然需要承擔(dān)很大比例的醫(yī)療費。住院病人的醫(yī)療費用，尤其是涉及到復(fù)雜、昂貴的檢查或?qū)＠幤窌r，很容易就會達到個人年收入的幾倍。對于像糖尿病這類主要在門診治療的慢性疾病，當(dāng)前的報銷比例仍然較低。盡管各個城市和地區(qū)之間差距較大，但總體來講，醫(yī)保的自付比例都是相當(dāng)高的。對于新農(nóng)合的參保人員，自付比例甚至超過90%。由此導(dǎo)致罹患慢性疾病的參保人群常常沒有被及時診斷，治療不當(dāng)，以及引發(fā)并發(fā)癥等。與此同時，過低的報銷總金額上限，也
6、很可能造成急性或慢性的重癥患者不得不自己支付醫(yī)療費用的很大部分。7/7最后，醫(yī)保的報銷藥品的清單經(jīng)常將最新的藥品和治療方法排除在報銷范圍之外，或者限定很低的報銷比例。比如，對于治療自身免疫性疾病或惡性腫瘤的新型生物藥就屬于這種情況。據(jù)估計，醫(yī)療費的自付比例一直居高不下，約占全國醫(yī)療總支出的35%。而且這個數(shù)字仍可能低估了問題的嚴(yán)重程度，因為很多病患會因為保額不足而過早放棄了必要的預(yù)防和治療措施，致使自費比例很高的那部分醫(yī)療服務(wù)被人為抑制，沒有得以發(fā)生。2、醫(yī)保政策靈活度低全民醫(yī)保的條款缺乏靈活度，參保人無法按照自身需求和支
7、付意愿更有針對性地選擇保險產(chǎn)品。如單間病房被排除在報銷范圍之外，即使病人愿意自付單間病房價格超額的部分，醫(yī)保的政策也是不允許的。全民醫(yī)保的上述局面在中短期內(nèi)不太可能有很大改變，這實際上反映出政府對于建立一個可持續(xù)發(fā)展的社會福利體系的能力還缺乏足夠的信心。例如，即便在一些富裕城市，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險目前有很大的盈余的情況下，由于人口老齡化和相對較早的退休年齡，醫(yī)保仍然面臨資金短缺的壓力，估計到2017年左右，盈余將可能演變?yōu)槌嘧?。事實上，北京和上海的城?zhèn)居民醫(yī)療保險已經(jīng)出現(xiàn)赤字，而上海規(guī)模更為龐大的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險也已經(jīng)呈現(xiàn)負
8、結(jié)余的局面。面對全民醫(yī)保赤字的隱憂，商業(yè)保險將很有可能在解決這一問題上發(fā)揮重要作用。這與政府的規(guī)劃也是高度吻合的：全民醫(yī)保覆蓋基本醫(yī)療服務(wù)，商業(yè)保險來滿足市場上的多元化需求。政府還制定了積極發(fā)展商業(yè)健康險的目標(biāo)，并鼓勵企業(yè)和個人加入商業(yè)健康保險計劃。2012年3月國務(wù)院在“十二五”醫(yī)改目標(biāo)中,進一步強化了這一政策。二、商業(yè)保險的市場概覽中國的市場環(huán)境為商業(yè)健康險公司的進入提供了獨特的機遇。麥肯錫研究表明，目前中國城市中大約30%的居民已經(jīng)購買了部分商業(yè)健康險種，而另外20%左右的居民計劃在不久的將來購買某些形式的商業(yè)健康險
9、。在大眾市場（家庭月收入低于4,500元人民幣），商業(yè)健康的險滲透率為27%，在中上收入階層（家庭月收入在4500元-1.1萬元之間），滲透率增至近40%，而大眾富裕人群（家庭月收入超過1.1萬元）中的滲透率則增至50%以上。這些數(shù)字乍一看非?？捎^，但實際上，健康險市場并不像數(shù)字顯示的那樣完善，無論是保險公司還是消費者均不夠成熟。個人購買的商業(yè)健康險產(chǎn)品往往是作為附加險購買的，即作為儲蓄產(chǎn)品、人壽保險或意外險捆綁產(chǎn)品的一部分。我們在近期對1000多名消費者進行的醫(yī)療相關(guān)問題的調(diào)查研究進一步表明，大多數(shù)消費者并不了解其購買的
10、商業(yè)健康險的具體細節(jié)：其7/7中只有不到20%的受訪者認為他們完全理解其保單的內(nèi)容。這個問題并不應(yīng)歸咎于消費者的無知,而是因為保險公司極少采用以消費者為中心的業(yè)務(wù)模式，真正用消費者能夠理解的語言來解釋其保險產(chǎn)品的價值。保險公司感到，在銷售比較復(fù)雜且保費較高的健康險產(chǎn)品時遇到很大的挑戰(zhàn)，很多的中國消費者不
