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1、依托咪酯臨床應用探討山西省人民醫(yī)院麻醉科劉秀文靜脈麻醉發(fā)展情況依托咪酯臨床應用指導意見解讀依托咪酯的臨床應用我院應用狀況1962年 羥丁酸鈉1965年 氯胺酮1972年 依托咪酯1977年 丙泊酚1979年 咪達唑侖靜脈麻醉的歷史意識喪失順行性遺忘鎮(zhèn)痛作用肌松作用效果短暫而舒適麻醉深度易調控副反應最小安全范圍大理想全麻藥應具備的特點聯(lián)合用藥的目的是“平衡麻醉”平衡麻醉可避免單一藥物劑量過大所帶來的缺點，而又具備各種單一藥物小劑量給藥的優(yōu)點理想的全麻藥并不存在理想靜脈麻醉藥應起效快速，作用時間短快速起效取決于藥物的高
2、脂溶性以及進入腦血流量的高低作用時間由藥物從大腦向其它組織再分布所決定重復或持續(xù)注射后造成脂肪或其他組織蓄積的靜脈麻醉藥不利于全身麻醉的維持藥代動力學依托咪酯臨床應用指導意見解讀消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經系統(tǒng)的過度興奮。促進和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人在手術麻醉及術后治療期間病痛的痛苦記憶。減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（躁動、掙扎…）干擾治療，保護病人的生命安全。降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得有利于維持機體組織氧供需平衡的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀
3、態(tài)，并減輕各器官的代謝負擔。推薦意見1：應重視麻醉手術期間的鎮(zhèn)靜二、依托咪酯的藥理作用特性非巴比妥類靜脈短效催眠藥無鎮(zhèn)痛作用，靜脈注射后作用迅速而短暫入睡蘇醒快，對中樞神經有較強的抑制作用對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響較小治療指數(shù)（LD50/ED50）為26.4，安全范圍大推薦意見2：依托咪酯起效迅速、作用短暫，呼吸和循環(huán)抑制輕微，可安全用于麻醉手術期間的鎮(zhèn)靜，依托咪酯乳劑更適于靜脈應用以顯著減少注射痛。首次分布半衰期：2.7min二次分布半衰期：29min消除半衰期：約4h清除率：18~25ml/kg/min分布容積：2.5~4.5L/kg
4、蛋白結合率：75％三、依托咪酯的藥動學特點單次靜注0.3mg/kg推薦意見3：依托咪酯的藥代動力學特點提示此藥既適合單次注射也適合連續(xù)靜脈輸注依托咪酯丙泊酚氯胺酮咪唑安定硫噴妥鈉安定四、依托咪酯的藥效學特點中樞神經系統(tǒng)鎮(zhèn)靜催眠作用，無鎮(zhèn)痛和肌松作用降低腦血流量和顱內壓降低腦氧代謝率(CMRO2)腦保護作用CritCareClin1997;13:185-199心血管系統(tǒng)靜脈麻醉藥的心血管作用藥物MAPHRCOdp/dtSVR靜脈擴張硫噴妥鈉－＋－－－/＋＋＋依托咪酯000000異丙酚――－－－――＋＋氯胺酮＋＋＋＋＋＋/－*＋/－*0咪
5、唑安定0/－－/＋0/－0－/0＋注：＋＝增加，0＝無變化，－＝減少*變化取決于交感神經儲備呼吸系統(tǒng)依托咪酯在創(chuàng)傷患者麻醉中的誘導ITACCSSummer2004p117-120推薦意見4：依托咪酯的藥效學特點提示此藥能維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，有輕度擴冠、腦氧供需平衡的作用，有利于存在心、腦、肺合并癥患者的應用。更適合于對病情不甚了解的急診病人的應用。臨床應用麻醉誘導起效最快（<60秒）作用時間短(3~5min)誘導平穩(wěn)0.2、0.3、0.4mg/kg—80、70、20%知曉氣管插管－適合手術、急救病人全身麻醉“開飛機”起飛麻醉誘導著陸氣
6、管拔管BACK異丙酚和依托咪酯對全麻誘導的對比研究n=60 JCardiothoracVascAnesth.1992Apr;6(2):173-80.推薦意見5：麻醉誘導劑量為0.2~0.6mg/kg，一般劑量為0.3mg/kg。在臨床劑量范圍內的蘇醒時間為7~14分鐘。目前推薦對老年病人應用依托咪酯麻醉誘導更安全有效。麻醉維持循證醫(yī)學、多中心大樣本研究減輕應激反應腎上腺皮質功能抑制4~5μg/kg/min,>300ng/ml10μg/kg/min,500ng/ml存在問題：持續(xù)時間、持續(xù)劑量、皮質功能影響推薦意見6：維持劑量一般5~2
7、0μg/kg/min連續(xù)靜脈輸注，在實施鎮(zhèn)靜之前，應首先給予充分鎮(zhèn)痛治療，需與吸入或阿片類麻醉藥物復合使用。日間手術推薦意見7：依托咪酯0.2~0.4mg/kg，5~10μg/kg/min連續(xù)靜脈輸注可安全用于門診手術病人。由于依托咪酯無鎮(zhèn)痛作用、有肌痙攣副作用，日間手術麻醉時主張復合1~1.5μg/kg芬太尼和0.01~0.02mg/kg咪唑安定。五、不良反應及防治局部刺激性J.Anaesthetist1993,42:20BrJAnaesth.2006;97(4):536-9預選110例，研究80例終止實驗注射痛持續(xù)肌陣攣P值Eto
8、m-Lipu5%85%P<0.001Prop-Lido47.5%15%P<0.001丙泊酚組注射點疼痛和淺表性靜脈炎的發(fā)生率都高于依托咪酯組（P=0.000和P=0.001）----國產依托咪酯乳劑（福爾利）的臨床研究匯
