臨床診療指南腎臟病

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1、附錄1.糖皮質(zhì)激素治療腎臟疾病的專家共識(shí)2.重組人促紅細(xì)胞生成素在腎性貧血中合理應(yīng)用的專家共識(shí)3.長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專家建議4.嗎替麥考酚酯在腎內(nèi)科中的應(yīng)用5.維持性腹膜透析共識(shí)6.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應(yīng)用的專家共識(shí)7.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí)8.環(huán)孢素A治療腎小球疾病的應(yīng)用共識(shí)9.慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)參考文獻(xiàn)：1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì).重組人促紅細(xì)胞生成素在腎性貧血中合理應(yīng)用的專家共識(shí).中國(guó)血液凈化2007,6(8):440-4432.維持性腹膜透析專家協(xié)作組.維

2、持性腹膜透析共識(shí).中華腎臟病雜志2006,22(8):513-5163.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應(yīng)用專家協(xié)作組.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應(yīng)用的專家共識(shí).中華腎臟病雜志2006,22(1):57-584.活性維生素D的合理應(yīng)用專家協(xié)作組?；钚跃S生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí).中華腎臟病雜志2005,21(11):698-6995.環(huán)孢素A在腎內(nèi)科的應(yīng)用專家協(xié)作組.環(huán)孢素A治療腎小球疾病的應(yīng)用共識(shí).中華腎臟病雜志2005,21(9):556-5576.α酮酸制劑在腎內(nèi)科應(yīng)用專家協(xié)作組.慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí).中

3、華腎臟病雜志2005,21(7):421-4247.嗎替麥考酚酯在腎內(nèi)科應(yīng)用專家協(xié)作組.嗎替麥考酚酯在腎內(nèi)科應(yīng)用的指導(dǎo)意見.中華腎臟病雜志2004,20(5):385附錄1糖皮質(zhì)激素治療腎臟疾病的專家共識(shí)免疫異常是眾多腎臟疾病的重要發(fā)病機(jī)制，免疫調(diào)節(jié)或免疫抑制是治療這些腎臟疾病的重要方法。自1935年第一個(gè)糖皮質(zhì)激素可的松發(fā)現(xiàn)以來(lái)，糖皮質(zhì)激素的種類不斷增多，由于它們確切而強(qiáng)大的抗炎和免疫抑制作用，在腎臟病臨床治療中應(yīng)用十分廣泛。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用有嚴(yán)格適應(yīng)證，使用不當(dāng)會(huì)造成嚴(yán)重的副作用，因此有必要規(guī)范糖皮質(zhì)激素的使用。一、糖皮質(zhì)激素的定義糖皮質(zhì)激素（Glu

4、cocorticoid,GC）是由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成和分泌的一類激素的總稱，其特征是具有21個(gè)碳原子的典型的固醇結(jié)構(gòu)，其代表是皮質(zhì)醇。正常人體每天皮質(zhì)醇的分泌量約20mg，由下丘腦-垂體軸（HPA）通過(guò)促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）控制，具有24小時(shí)的生物節(jié)律，凌晨血漿內(nèi)濃度最低，隨后血濃度升高，上午8點(diǎn)左右血濃度最高。二、糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)理主要包括四個(gè)方面，不同劑量和用法時(shí)，作用機(jī)制和途徑不完全相同。小劑量時(shí)，糖皮質(zhì)激素主要通過(guò)與其受體結(jié)合而調(diào)節(jié)相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄和蛋白表達(dá)，起效較慢。大劑量使用時(shí)，則可通過(guò)與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合后的非基因效應(yīng)、與膜受體結(jié)合

5、后的生化效應(yīng)和與低親和力受體結(jié)合而發(fā)揮作用，起效快。見附件1-1。三、糖皮質(zhì)激素的作用糖皮質(zhì)激素作用廣泛而復(fù)雜，且隨劑量不同而異。生理情況下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要影響物質(zhì)代謝過(guò)程，超生理劑量的糖皮質(zhì)激素尚有抗炎、免疫抑制等藥理作用。見附件1-2。四、糖皮質(zhì)激素的種類和臨床選擇糖皮質(zhì)激素的種類繁多，可根據(jù)半衰期不同分成短效、中效和長(zhǎng)效三種。短效：生物半衰期6～12h，如可的松、氫化可的松；中效：生物半衰期12～36h，如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍；長(zhǎng)效：生物半衰期48～72h，如地塞米松、倍他米松。糖皮質(zhì)激素分子結(jié)構(gòu)的微小改變會(huì)對(duì)其作用產(chǎn)生很大影響。糖皮質(zhì)

6、激素的基本結(jié)構(gòu)是由21個(gè)碳原子組成的固醇結(jié)構(gòu)，潑尼松、潑尼松龍、地塞米松、甲潑尼龍的C1=C2為雙鍵結(jié)構(gòu)，使糖皮質(zhì)激素作用增強(qiáng)而鹽皮質(zhì)激素作用下降，抗炎作用增加。氫化可的松則無(wú)C1=C2結(jié)構(gòu)。C6位甲基化（如甲潑尼龍）,可使親脂性增加,組織滲透性提高，從而使藥物能夠快速到達(dá)作用靶位，起效迅速、抗炎活性增加。另外，C11位羥基化（潑尼松龍、甲潑尼龍和氫化可的松等）則為活性形式，無(wú)需肝臟轉(zhuǎn)化，肝臟疾病時(shí)使用一方面不會(huì)增加肝臟負(fù)擔(dān)，另一方面也不會(huì)因肝臟轉(zhuǎn)化減少而影響藥物的作用；潑尼松則C11位尚未羥基化，必須通過(guò)肝臟轉(zhuǎn)化，在肝功能損害時(shí)應(yīng)避免使用。地塞米松C9

7、位氟化，雖然抗炎活性增強(qiáng)，但對(duì)HPA軸抑制增加，肌肉毒性增加，而潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍則無(wú)氟化。目前，在腎臟病臨床治療上最為常用的是中效糖皮質(zhì)激素制劑，即潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。其中甲潑尼龍具有以下藥理學(xué)特性和優(yōu)點(diǎn)，是較為理想的糖皮質(zhì)激素制劑之一。①C6位甲基化使其親脂性增強(qiáng)，能快速到達(dá)作用部位；②為一種活性藥物，不需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化；③與血漿蛋白的結(jié)合較少，血漿游離成分較多，而只有游離的糖皮質(zhì)激素才有藥理學(xué)活性，因此甲潑尼龍有效藥物濃度較高，有利于發(fā)揮治療作用；④與受體的親和力最高，而通常情況下糖皮質(zhì)激素的抗炎和免疫調(diào)節(jié)等作用主要是通過(guò)糖皮質(zhì)激素受體

8、介導(dǎo)的；⑤與蛋白的結(jié)合為一種恒定的線性關(guān)系，其游離部分始終與劑量成正比，對(duì)一個(gè)確