血管活性藥物的量化應(yīng)用

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1、血管活性藥物的量化應(yīng)用昆明市延安醫(yī)院麻醉科張富榮隨著多導(dǎo)微量靜脈推注泵在臨床的廣泛應(yīng)用，使心血管活性藥物的量化治療方案在麻醉科和重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用成為常規(guī)。心血管活性藥物的量化應(yīng)用就是給治療規(guī)定下一個比較固定的模式和有一個精確的用藥量的概念。一般血管活性藥物是以ug/(kg.min)來計算的，有了這樣精確量的基礎(chǔ)，才體現(xiàn)出血管活性藥物的量效關(guān)系，得到較好的治療效果?，F(xiàn)將常用血管活性藥物的量化治療方法介紹如下：多巴胺（DA）多巴胺是去甲腎上腺素生物合成的前體，藥用多巴胺是人工合成品。臨床采用靜脈輸注給藥，血漿半衰期約7min。多巴胺主要

2、興奮β1受體，α1受體以及多巴胺受體，對β2受體的作用很弱，多巴胺的藥理作用與用藥劑量密切相關(guān)，（1）小劑量：靜脈輸注1-2ug/(kg.min)，主要激動外周多巴胺受體，引起腎血管及腸系膜血管擴張，冠脈血管及腦血管也擴張，周圍血管阻力下降；（2）中等劑量：靜脈輸注2-10ug/(kg.min)，除作用于多巴胺受體外，激動心臟β1受體的作用更明顯，使心肌的收縮力增強，每博量增加，收縮壓增加，心率輕度增快。由于多巴胺受體興奮，腎及冠狀動脈仍擴張。（3）大劑量：靜脈輸注大于10ug/(kg.min)，主要作用于α1受體，多巴胺受體與β1受

3、體的興奮作用在很大程度上被取消，且腎血管明顯收縮。一般情況下，如果患者在液體復(fù)蘇充分的情況下，對最高劑量的DA無反應(yīng)，應(yīng)選擇另一種藥物。對DA目前的爭議：傳統(tǒng)教學(xué)：低劑量多巴胺（LDD）對重癥患者腎血流和腎小球濾過率有益；當(dāng)前證據(jù)：沒有證據(jù)顯示LDD阻止高危ICU患者急性腎衰竭（ARF）的發(fā)展；沒有證據(jù)顯示LDD有益于已確診的ARF。LDD可能通過改變重癥患者神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)導(dǎo)致嚴(yán)重的非心血管病死亡的不良反應(yīng)?？偨Y(jié)：證據(jù)不支撐LDD作為ICU患者的常規(guī)治療。麻黃堿麻黃堿可直接興奮α1、β1和β2受體，也可促使去甲腎上腺素神經(jīng)末稍釋放去甲

4、腎上腺素而產(chǎn)生間接作用。作用與腎上腺素相似，但較腎上腺素弱，且持續(xù)時間持久，中樞興奮作用較明顯。腎上腺素（EPI）腎上腺素主要激動α和β受體，由于腎上腺素復(fù)雜的藥理學(xué)效應(yīng)，注射腎上腺素的全部血流動力學(xué)反應(yīng)具有劑量依賴性。腎上腺素興奮心肌、竇房結(jié)和傳導(dǎo)系統(tǒng)的β1受體，以及冠狀血管的β2受體，加強心肌收縮力，加速傳導(dǎo)，增快心率，此外，對冠狀血管β2受體的舒張以及心肌代謝產(chǎn)物的增加使冠脈血流增加。因此，腎上腺素是一個強效的心臟興奮藥，如靜脈注射劑量過大或過快，可致室性心律失常發(fā)生。腎上腺素對血管的作用取決于受體類型以及受體的密度和用藥的劑量

5、。成人靜脈輸入1-2ug.min-1主要興奮周圍血管的β2受體，2-10ug.min-1，主要激動β1受體，兼有激動β2受體和α受體作用；10-20ug.min-1以α受體激動占優(yōu)勢。腎上腺素使用時宜從小劑量開始，一般先以0.01ug/（kg.min）的速率開始輸注，可逐漸增加至0.2-0.5ug/(kg.min),可以取得增加心排出量和升高血壓的效果。去甲腎上腺素（NE）藥用的去甲腎上腺素是人工合成的重酒石酸鹽，化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，見光、遇熱易失效，遇光和空氣易變質(zhì)。主要激動α受體，對心臟β1受體有較弱的激動作用，對β2受體幾無作用。1

6、、對血管系統(tǒng)而言，激動血管平滑肌的α1受體，使小動脈、小靜脈收縮，外周阻力增加。冠狀動脈舒張，冠脈血流增加，其原因為舒張壓升高，使冠脈灌注壓提高，以及心臟興奮代謝產(chǎn)物如腺苷等增加。2、心臟：激動β1受體，使心臟收縮力增強，傳導(dǎo)速度增大，心率增快，心臟每博量可增加。然而在整體情況下，其迷走神經(jīng)興奮作用超過它的直接作用，血壓升高而反射性地使心率減慢。過去的十年，人們再次感興趣將去甲腎上腺素（NE）應(yīng)用于治療普通休克，特別是高血流動力學(xué)的感染性休克。過去的10-15年的多重研究清楚顯示，NE用于治療感染性休克的血流動力學(xué)時，如果液體復(fù)蘇充分

7、，患者是安全的。NE應(yīng)以0.03~0.05ug/(kg.min)的速率開始輸注，滴定至所需的血流動力學(xué)反應(yīng)。無報道使用高于3ug/(kg.min)的劑量。對感染性休克的患者，SCCM操作參數(shù)認(rèn)可NE為一線藥物。目前的爭議：去甲腎上腺素是治療感染性休克的選擇?！づcDA或EPI比較，NE更有利于改善區(qū)域灌注的代理終點；·與DA和EPI相比，心博過速最??；·與DA不同，不改變神經(jīng)激素反應(yīng)；·與DA相比，完成全身血流動力學(xué)目標(biāo)較多；·與傳統(tǒng)教育相反，NE改善頑固性感染性休克的心排血量，腎血流量和尿量；·與其他可選擇的血管升壓藥相比具有潛在生存

8、優(yōu)勢。去氧腎上腺素（PHE）去氧腎上腺素可兼有直接與間接雙重作用，直接激動α受體，小部份為間接作用，促進(jìn)去甲腎上腺素釋放，幾無β受體激動作用。對α1受體激動作用遠(yuǎn)大于對α2受體的作用，藥理作用與去甲腎上腺素相似，但較弱且