創(chuàng)傷急診服務(wù)流程與規(guī)范

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1、沱牌中心衛(wèi)生院創(chuàng)傷急診服務(wù)流程與規(guī)范(1)初步判斷病情：確定給予何種程度的搶救支持。（2）呼吸通路的階梯化管理：建立可靠的呼吸通路和支持，確保動(dòng)脈血SaO2﹥90%。（3）以中心靜脈插管為主的循環(huán)通路建立：建立至少一條中心靜脈通路（單腔或雙腔導(dǎo)管），必要時(shí)建立兩條中心靜脈導(dǎo)管通路，并備用另外一條或二條靜脈（套管針）通路。休克患者先快速補(bǔ)液，繼以輸血，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。（4）系統(tǒng)查體和檢查：按CRASHPLAN進(jìn)行系統(tǒng)查體，評(píng)估患者的危重程度。對(duì)相應(yīng)的部位進(jìn)行X線、CT、B超等檢查，以得到影像學(xué)證據(jù)并完善診斷。（5）以改良氧利用率監(jiān)測(cè)指導(dǎo)全身管理。（6）確定性救治手術(shù)：對(duì)

2、于內(nèi)臟損傷患者進(jìn)行修復(fù)和止血以確保救命的目標(biāo)手術(shù)。初步迅速判斷病情以經(jīng)驗(yàn)判斷：經(jīng)驗(yàn)是臨床成功的積累，盡管現(xiàn)在已進(jìn)入循證醫(yī)學(xué)時(shí)代，單就個(gè)體而言，豐富的創(chuàng)傷搶救經(jīng)驗(yàn)是決定搶救成功的最重要因素。創(chuàng)傷評(píng)分：盡管創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)還存在不完善的地方，但在大范圍統(tǒng)計(jì)結(jié)果已表明在判斷病情及預(yù)后方面的準(zhǔn)確性還沒有被其他方法所代替。TS（創(chuàng)傷評(píng)分）：總分為16分，14~16分有96%的生存率；﹤12分為重傷員；4~13分為救治效果顯著；﹥7分存活率為95%；﹤5分則死亡率﹥95%；5~7分難判定。ICRMAS總分為10分，其值小于或等于8分為重傷標(biāo)準(zhǔn)。ISS（創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分）：中度﹤13，一般無

3、生命危險(xiǎn)。重度：13~25，一般傷勢(shì)嚴(yán)重，危及生命，多發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，治愈后可能遺留殘疾。極重度：﹥25，患者死亡率高。應(yīng)用流程：由癥及傷是急救工作的思維方式，可在搶救中提高判斷的正確性。初步判斷是在經(jīng)驗(yàn)、評(píng)分、流程等基礎(chǔ)上的判斷。對(duì)于一個(gè)嚴(yán)重的多發(fā)傷患者要想在搶救前把診斷搞清楚是不可能也不必要的，決定搶救成功與否的關(guān)鍵在于搶救者的經(jīng)驗(yàn)，探查術(shù)是危重創(chuàng)傷可靠、有效的方法。呼吸道的建立和管理原則階梯原則：是指急診各類緊急搶救患者在呼吸通道的建立是由獨(dú)立的階梯所組成，按一定的順序，各階梯相互聯(lián)系，迅速展開和完成。在具體臨床應(yīng)用中不能機(jī)械照搬原則，而應(yīng)緊隨著階梯化思路，把握住關(guān)

4、鍵性的首選措施。迅速建立中心靜脈通路和液體復(fù)蘇：對(duì)于創(chuàng)傷患者，建立以中心靜脈壓為主的數(shù)條大靜脈通路，確保液體的迅速輸入，要求快速、簡(jiǎn)便、可靠、有效。對(duì)于靜脈的使用，第一為快速補(bǔ)液和（或）監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；第二為快速補(bǔ)液或膠體液；第三為補(bǔ)液和用堿性藥或針對(duì)腦水腫的脫水藥等；第四為血管活性物質(zhì)藥物。在有穿刺置管的條件下，靜脈切開已經(jīng)不作為首選。系統(tǒng)查體和檢查在前三個(gè)步驟基礎(chǔ)上，患者情況可以相對(duì)平穩(wěn)，此時(shí)應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)查體，以檢出潛在的致命傷害或其他影響功能的損害。根據(jù)輕重緩急，安排搶救順序按CRASHPLAN進(jìn)行系統(tǒng)查體；借助床旁B超、X線、CT或核磁檢查，得到影像學(xué)證據(jù)并

5、完善診斷。改良氧利用率的監(jiān)測(cè)：液體的復(fù)蘇目標(biāo)從整體看主要以盡可能提供足夠的血液攜氧，以滿足全身氧代謝的要求。改良氧利用率（MO2UC）當(dāng)機(jī)體的氧載不能滿足機(jī)體的氧耗時(shí)，機(jī)體將通過提高氧利用率來代償對(duì)氧的利用，可以從正常的0.22~0.32上升到0.7~0.8。一旦氧載情況改善，氧利用率可以在2~4小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常?？梢赃@樣認(rèn)為，只要機(jī)體的代償功能存在，當(dāng)出現(xiàn)氧利用率提高，即可認(rèn)為此時(shí)氧載不足或相對(duì)不足時(shí)，在一定限度內(nèi)，氧利用率的上升就意味著組織缺氧在惡化。當(dāng)其超過0.4時(shí)，說明缺氧超過危險(xiǎn)限，要加強(qiáng)干預(yù)。如果其持續(xù)在0.40~0.50達(dá)3~4天，在0.50~0.60持續(xù)24

6、小時(shí)以上，﹥0.60的時(shí)間超出8~12小時(shí)，提示患者缺氧嚴(yán)重且時(shí)間過長(zhǎng)，出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)增多。因此，復(fù)蘇的氧代謝目標(biāo)在氧利用率指標(biāo)即不應(yīng)超過0.40。急診實(shí)施確定性救命手術(shù)早在40年前，國(guó)外學(xué)者就提出了對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行早期手術(shù)的概念，它是針對(duì)部分胸部的心臟大血管損傷患者出現(xiàn)心臟填塞、低血容量休克、血?dú)庑氐仍谕ㄟ^急診科時(shí)采取鉗夾止血、紗布填塞壓迫止血而轉(zhuǎn)入手術(shù)室進(jìn)一步手術(shù)處置的急救模式。但其結(jié)果并不令人滿意，總的生存率在20%（0~38%）左右，因此是否在急診科進(jìn)行手術(shù)仍存在爭(zhēng)論。上海長(zhǎng)海醫(yī)院急診科對(duì)127例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者實(shí)施確定性救命手術(shù)，成活率為70%左右。創(chuàng)傷急診服務(wù)

7、流程與規(guī)范初步迅速判斷病情經(jīng)驗(yàn)判斷在接診創(chuàng)傷患者的第1分鐘內(nèi)，完成意識(shí)狀態(tài)的判斷，及依據(jù)足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈的搏動(dòng)和張力初步判斷血壓的大致范圍創(chuàng)傷評(píng)分應(yīng)用流程人工氣道的建立和管理原則建立可靠的呼吸通路和支持，確保動(dòng)脈血SaO2﹥90%。迅速建立中心靜脈通路和液體復(fù)蘇系統(tǒng)查體和檢查按CRASHPLAN進(jìn)行系統(tǒng)查體，評(píng)估患者的危重程度。對(duì)相應(yīng)的部位進(jìn)行X線、CT、B超等檢查，以得到影像學(xué)證據(jù)并完善診斷。改良氧利用率的監(jiān)測(cè)急診實(shí)施確定性救命手術(shù)對(duì)于內(nèi)臟損傷患者進(jìn)行修復(fù)和止血以確保救命的目標(biāo)手術(shù)。啟動(dòng)創(chuàng)傷小組指標(biāo)通過病史