二o一一年申請(qǐng)授予醫(yī)師資格審核表 - 海南省衛(wèi)生廳

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1、二O年申請(qǐng)授予醫(yī)師資格審核表姓名：申請(qǐng)授予級(jí)別：申請(qǐng)授予類別：填表時(shí)間：年月日海南省衛(wèi)生廳醫(yī)政處編制填表說(shuō)明1.本表僅限醫(yī)師資格考試成績(jī)合格，申請(qǐng)授予醫(yī)師資格人員填寫。2.經(jīng)審核合格，授予醫(yī)師資格的，存入申請(qǐng)人人事檔案。3.本表由省衛(wèi)生廳統(tǒng)一編制，考生可自行打印的申請(qǐng)表（注：A4紙雙面打?。?。4.一律用黑色鋼筆或水筆填寫，書寫工整，字跡要端正清楚，不得涂改。5.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。6.申請(qǐng)授予醫(yī)師資格級(jí)別及類別代碼（一）醫(yī)師級(jí)別含義代碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師1執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師2執(zhí)業(yè)醫(yī)師（師承）3執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（師承）4執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）（二）醫(yī)師

2、類別含義代碼臨床10口腔20公共衛(wèi)共30中醫(yī)41蒙醫(yī)43藏醫(yī)44維醫(yī)45中西醫(yī)結(jié)合42二O年申請(qǐng)授予醫(yī)師資格審核表姓名性別考生近期免冠小二寸照片出生日期：□□□□年□□月□□日民族畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷畢業(yè)年月：□□□□年□□月所學(xué)系、專業(yè)畢業(yè)證書編號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□準(zhǔn)考證號(hào)：□□□□□□□□□□□□□考試成績(jī)：□□□有效身份證明號(hào)碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□試用機(jī)構(gòu)（單位）:登記號(hào):□□□□□□□□□□□□□□□□□□通訊地址:郵政編碼:□□□□□□聯(lián)系電話：申請(qǐng)授予醫(yī)師資格級(jí)別及類別:醫(yī)師級(jí)別：代碼：□醫(yī)師類別：代碼：□

3、□申請(qǐng)人簽名:年月日地、設(shè)區(qū)的市縣級(jí)衛(wèi)生行政部門初審意見級(jí)別:類別:負(fù)責(zé)人:公章年月日省級(jí)衛(wèi)生行政部門意見級(jí)別:類別:醫(yī)師資格證書編碼：負(fù)責(zé)人:公章年月日備注：注：此表存申請(qǐng)人人事檔案張貼考試成績(jī)單及醫(yī)師資格筆試考試準(zhǔn)考證復(fù)印件（按原件75%比例縮小復(fù)印，張貼在框內(nèi)）以上證件查對(duì)無(wú)誤審核人員簽名：備注注：醫(yī)師資格證書編碼及備注欄由省級(jí)衛(wèi)生行政部門填寫