腸屏障功能障礙臨床診治建議

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1、腸屏障功能障礙臨床診治建議中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會、上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院王興鵬、黃曉曦　執(zhí)筆基本概念　　腸屏障功能障礙（intestinalbarrierdysfunction）是各種原因引起的腸黏膜損傷、萎縮，腸通透性增加，腸菌群失調(diào)，從而導(dǎo)致細(xì)菌和（或）內(nèi)毒素易位，并可誘發(fā)和（或）加重全身炎癥反應(yīng)和多器官功能障礙。腸屏障功能障礙對危重疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有重要影響?！　∧c屏障功能障礙在危重病患者中較常見，但目前尚缺乏較為客觀的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)與統(tǒng)一的治療方案。發(fā)病原因　　腸屏障功能障礙的發(fā)病原因尚未完全明確，但與下述因

2、素有關(guān)：　　1、原發(fā)于腸道的疾?。喝缪仔阅c??；　　2、其他消化系統(tǒng)疾病：如重癥急性胰腺炎、重癥膽管炎、梗阻性黃疸、肝硬化（失代償期）等；　　3、各種理化損傷：如化療及放療；　　4、其他臟器功能不全：心、肺、腎功能障礙等；　　5、危重疾?。簢?yán)重創(chuàng)傷、休克、感染、燒傷等；　　6、其他：饑餓、營養(yǎng)不良、長期全胃腸外營養(yǎng)等?！　∵@些病因均可導(dǎo)致腸黏膜萎縮，腸通透性增加，腸上皮細(xì)胞受損，腸局部免疫功能受損，腸菌群失調(diào)和腸動力障礙。診斷方法　　一、臨床癥狀　　1、原發(fā)病的各種癥狀?！　?、患者可在原發(fā)病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉或便秘、

3、下消化道大量出血、肛門排便排氣停止和（或）減少等?；颊叱０橛邢?、吸收功能的障礙，可出現(xiàn)不能耐受食物等癥狀?！　《Ⅲw征　　除原發(fā)病體征外，可出現(xiàn)消化道體征如腹脹和腸鳴音變化（腸鳴音減弱或消失較為多見）?！　∪⑤o助檢查　　1、腸通透性檢查測定：可根據(jù)具體條件選用下列檢查。　　1）糖分子探針如尿乳果糖與甘露醇比值（L/M）。乳果糖和甘露醇在體內(nèi)不代謝，受腸腔內(nèi)滲透壓影響較小，乳果糖和甘露醇從腸腔入血后由尿中排除，故可在尿中進(jìn)行準(zhǔn)確和定量測定?！　?）血漿內(nèi)毒素水平。血漿內(nèi)毒素水平可在一定程度上反映腸通透性的改變。　　3）血漿二

4、胺氧化酶（DAO）活性。DAO是人類和所有哺乳動物腸黏膜絨毛上皮細(xì)胞中具有高度活性的細(xì)胞內(nèi)酶，以空、回腸活性最高。血漿DAO增高提示存在腸屏障的破壞?！　?、腸黏膜損傷檢查：測定外周血D-乳酸水平。D-乳酸是細(xì)菌代謝、裂解的產(chǎn)物。腸缺血等原因致腸黏膜細(xì)胞損傷，細(xì)胞間緊密連接破壞，腸通透性增加后，腸腔中的D-乳酸經(jīng)受損黏膜入血，故測定血中D-乳酸含量可反映腸黏膜損傷程度和腸通透性的改變?！　?、腸缺血指標(biāo)檢查：尿24小時腸型脂肪酸結(jié)合蛋白（IFABP）含量測定。IFABP是反映早期腸缺血的指標(biāo)?！　?、血培養(yǎng)、腹水培養(yǎng)與常規(guī)檢查

5、?！　?、腹部平片以及糞便球桿菌比例檢查?！　∮袟l件的單位，在病情許可的情況下，可選擇作下列檢查，也有助于腸黏膜屏障功能的判斷：　　1、腸通透性檢查測定：同位素51Cr-EDTA（乙二胺四乙酸）、99mTc-DTPA（二乙三胺五乙酸）和125I-白蛋白。口服同位素標(biāo)記的EDTA等，然后用計數(shù)儀測量尿液中放射性活度?！　?、腸轉(zhuǎn)運(yùn)時間：可通過24小時鋇條排除率來測定，需視患者條件謹(jǐn)慎實(shí)施。　　3、腸菌群監(jiān)測：糞便細(xì)菌培養(yǎng)或應(yīng)用腸桿菌基因重復(fù)一致序列PCR（ERIC-PCR）指紋圖動態(tài)監(jiān)測具有一定的參考價值。　　4、病理檢查：腸黏

6、膜活檢，觀察黏膜絨毛厚度及隱窩深度等。　　5、免疫功能檢查：糞便分泌型IgA（sIgA）測定。診斷依據(jù)　　建議將下述5項(xiàng)作為腸屏障功能障礙的主要診斷依據(jù)：　　1、患者存在可能導(dǎo)致腸屏障功能障礙的危重疾病；　　2、在原發(fā)病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉或便秘或消化道出血、不能耐受食物等癥狀以及腸鳴音減弱或消失等體征（需排除麻醉和藥物引起的腸鳴音變化）；　　3、血漿內(nèi)毒素水平增高（ELISA法檢測>0.05534EU/ml）；　　4、腸通透性增加（高效液相色譜分析L/M>0.178），或腸道低灌注，即尿24小時IFABP增高（ELI

7、SA法檢測>17ng）；　　5、血、腹水培養(yǎng)細(xì)菌陽性而無其他明確的感染病灶。　　1＋2為診斷所必須條件，1＋2＋3＋4或1＋2＋5可基本確診，具備1＋2＋3可作為擬診病例。治療原則　　一、積極治療引起腸屏障功能障礙的原發(fā)疾病?！　《?、血管活性藥物：可酌情使用活血化瘀類藥物，以改善腸微循環(huán)，維持腸道足夠的氧供?！　∪⒑侠韺?shí)施營養(yǎng)支持治療。全胃腸外營養(yǎng)對于改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)有積極作用，但實(shí)施時間不宜太長。腸內(nèi)營養(yǎng)有助于保持腸屏障功能，提高免疫能力，減輕對創(chuàng)傷的高代謝反應(yīng)。危重患者的腸內(nèi)營養(yǎng)可在內(nèi)環(huán)境進(jìn)入穩(wěn)定狀態(tài)后給予。一些特殊營

8、養(yǎng)物質(zhì)，如谷氨酰胺、精氨酸、ω-不飽和脂肪酸和核苷酸等，可改善腸和全身的免疫功能，增強(qiáng)對腸結(jié)構(gòu)和功能的保護(hù)作用?！　∷?、合理應(yīng)用抗生素，避免發(fā)生菌群失衡。適當(dāng)補(bǔ)充益生菌，保持腸菌群結(jié)構(gòu)。必要時，應(yīng)用腸道不吸收的抗生素進(jìn)行選擇性腸道去污染治療，以改善腸微生態(tài)環(huán)境?！　∥?、應(yīng)用促