腦卒中后肩痛的康復(fù)治療

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1、腦卒中后肩痛的康復(fù)治療——康復(fù)0931班戴金娥朱樂英肩痛是腦卒中患者早期常出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，常發(fā)生在發(fā)病后2～3個(gè)月，最早在發(fā)病后2周[1]，多發(fā)生在BrunnstromⅡ～Ⅲ[2]期。主要表現(xiàn)為肩部疼痛、麻木感、燒灼樣痛或難以忍受的感覺等，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)治療與休息，對(duì)患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)極為不利，使患者產(chǎn)生情緒和心理障礙[3-5]。腦卒中后肩痛的發(fā)生率存在較大差別，據(jù)國(guó)外報(bào)道為16%～72%，國(guó)內(nèi)報(bào)道則為5%～84%[6]。1肩痛的病因1.1運(yùn)動(dòng)損傷①腦卒中后早期患側(cè)常呈遲緩性癱瘓，導(dǎo)致患側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍組織松弛，在護(hù)理或被動(dòng)活動(dòng)中，極易導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷引起疼痛；②不恰當(dāng)?shù)?/p>

2、肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)造成反復(fù)的軟組織損傷，引發(fā)疼痛[2]。其原因有：緊靠肩峰的軟組織受擠壓，如肩胛－胸廓關(guān)節(jié)功能不良時(shí)進(jìn)行的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肩內(nèi)旋位的運(yùn)動(dòng)使肱骨小結(jié)節(jié)不斷擠壓喙突下滑囊產(chǎn)生滑囊炎；靠近骨頭的軟組織受到摩擦；軟組織受牽拉。③患者如果同時(shí)存在感覺或認(rèn)知功能障礙，常對(duì)關(guān)節(jié)損傷或疼痛反應(yīng)遲鈍，使護(hù)理或治療人員不能及時(shí)了解患者的病情，而在其后的護(hù)理或治療中進(jìn)一步損傷其關(guān)節(jié)。1.2痙攣腦卒中后偏癱的上肢常表現(xiàn)為典型的屈肌痙攣模式，使肩關(guān)節(jié)處于內(nèi)收內(nèi)旋位。長(zhǎng)時(shí)間的肌痙攣使附著在骨膜上的肌肉長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)烈的持續(xù)收縮導(dǎo)致肩痛，而牽伸痙攣的肌肉可使疼痛加重。引起肩關(guān)節(jié)內(nèi)收或內(nèi)旋的肌肉包括胸大肌、肩胛下肌、

3、大圓肌和背闊肌，而胸大肌和肩胛下肌被認(rèn)為是最常見的痙攣的肌肉[7]。Bohannon和Hecht[8-9]等認(rèn)為肩外旋受限是肩痛最重要的原因，而肩胛下肌痙攣則是主要原因。胸大肌作為肩胛下肌的協(xié)同肌，使肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋。1.3肩關(guān)節(jié)半脫位肩關(guān)節(jié)半脫位在腦卒中患者中也很常見，發(fā)生率為17%～81%[10]，被普遍認(rèn)為是導(dǎo)致肩痛的原因之一。Bruton[11]認(rèn)為肩關(guān)節(jié)半脫位對(duì)旋轉(zhuǎn)袖及上關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生牽拉，通過非特異性機(jī)制產(chǎn)生疼痛。肩關(guān)節(jié)半脫位可能與肩痛凝肩、臂叢神經(jīng)牽拉傷有關(guān)，如果半脫位不矯正，牽拉時(shí)可導(dǎo)致疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降及攣縮。但有研究認(rèn)為二者之間并無因果關(guān)系，并非所有半脫位患者均出現(xiàn)肩痛。Bob

4、ath等[12-14]認(rèn)為肩關(guān)節(jié)半脫位并不引起肩痛。然而，腦卒中后早期給予偏癱上肢足夠支持以預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位，在腦卒中早期康復(fù)中仍然重要。1.4肩-手綜合征目前為止其發(fā)病原因并不清楚，多認(rèn)為是反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致，是偏癱患者比較常見的并發(fā)癥。其特征是肩或手部的劇痛、運(yùn)動(dòng)受限、手浮腫,肩和手的皮膚及肌肉的腫脹和萎縮。關(guān)于肩-手綜合征的病因與機(jī)制，至今不甚清楚，但認(rèn)為可能與頸交感神經(jīng)功能障礙、肩-手泵功能障礙、腕關(guān)節(jié)異常屈曲或過度伸展、靜脈輸液和患手外傷等因素有關(guān)。1.5綜合因素GriffinJW[15]作了有關(guān)偏癱肩痛成因和防治的回顧性研究。他認(rèn)為此并發(fā)癥的成因不是十分明確,但與其相關(guān)的因

5、素可能有神經(jīng)損傷、軟組織損傷、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩-手綜合征等。此外，許多腦卒中患者是老年人，關(guān)節(jié)的退行性病變非常常見，使肩關(guān)節(jié)容易因被動(dòng)運(yùn)動(dòng)而損傷，現(xiàn)在的診斷手段無法排除骨關(guān)節(jié)病變的卒中后發(fā)作。2肩痛的評(píng)價(jià)2.1疼痛的評(píng)價(jià)①簡(jiǎn)化McGill問卷：簡(jiǎn)化McGill疼痛問卷(short-formMPQ)是Melzack在1987年提出的一種將視覺模擬評(píng)分法(VAS)加入其中的綜合性問卷，在治療前、中、后測(cè)定，可以看出疼痛癥狀的變化。②視覺模擬評(píng)分法（VAS）：是最常用的檢測(cè)疼痛的方法，檢查者畫一長(zhǎng)為10cm的線段，并標(biāo)好刻度，讓患者根據(jù)自己的疼痛程度在線段上劃上相應(yīng)的點(diǎn)，不求十分準(zhǔn)確，以能反映患者的

6、主觀疼痛感覺程度為準(zhǔn)。0分為無痛，4分為疼痛影響睡眠，7分為因疼痛無法入睡，10分為無法忍受的劇痛。2.2肩關(guān)節(jié)活動(dòng)測(cè)量患者一旦出現(xiàn)肩痛，不論主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)均會(huì)明顯受限，隨著疼痛的好轉(zhuǎn)，肩關(guān)節(jié)受限的程度會(huì)隨之減輕，因此，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度可作為肩痛的一個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)。應(yīng)測(cè)量肩關(guān)節(jié)屈曲、伸展、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋六個(gè)方向的活動(dòng)度。2.3情緒的評(píng)價(jià)肩痛患者的情緒反應(yīng)多以焦慮、抑郁為主，常用量表有漢密爾頓焦慮、抑郁評(píng)定量表或Zung焦慮、抑郁自評(píng)量表。3肩痛的治療腦卒中后肩痛的處理較難，治療原則為積極的綜合治療，包括運(yùn)動(dòng)療法、物理因子和傳統(tǒng)治療和藥物治療。3.1運(yùn)動(dòng)療法對(duì)疼痛肩的活動(dòng)應(yīng)在一個(gè)逐漸增加的

7、不痛的范圍內(nèi)進(jìn)行。為了抑制使肩胛骨向下方旋轉(zhuǎn)的肌肉痙攣，擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，必須將上肢肩胛骨的運(yùn)動(dòng)中點(diǎn)設(shè)計(jì)為前方運(yùn)動(dòng)。如為了使肩關(guān)節(jié)前屈、上舉，可以做以下動(dòng)作：①被動(dòng)肩關(guān)節(jié)前屈訓(xùn)練：患者平臥位，雙側(cè)下肢屈曲，做肩胛、骨盆反向運(yùn)動(dòng)，降低軀干肌痙攣；在肘關(guān)節(jié)伸直狀態(tài)下，治療者把患側(cè)上肢上舉到無不適的位置。治療者應(yīng)清楚了解患者肩部不適的部位，并用一只手握住患者患側(cè)上肢，輕輕牽拉保持在向前及外旋的位置，用