標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)劇本—消化性潰瘍

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1、消化系統(tǒng)病例男性，38歲，間斷上腹痛4年，加重4天。患者4年前飲食不當(dāng)后出現(xiàn)上腹痛，脹痛，伴惡心，噯氣，無嘔吐，自服“胃藥”好轉(zhuǎn)，此后常于秋冬、冬春交際時出現(xiàn)餐后上腹脹痛，無反酸、燒心，空腹減輕，食欲可，進(jìn)食減少。發(fā)作期間體重略有下降，癥狀緩解后體重可恢復(fù)。4天前勞累后再次出現(xiàn)上述癥狀，二便正常。既往無其他病史，吸煙史5年。查體：T36.7℃，P80次/分，R16次/分，BP110/70mmHg。體型瘦高，無貧血貌，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異常，腹平軟，劍下壓痛（+），無反跳痛，肝脾肋下未及，Merp

2、hy征陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢不腫。血常規(guī)：Hb135g/L，WBC7.2×109/L，N65%，L35%，血小板200×109/L；腹部B超示：肝、膽、脾、胰、腎未見異常。分析步驟：1.診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：消化性潰瘍（胃潰瘍）。其診斷依據(jù)是：（1）慢性病程，反復(fù)上腹痛4年，季節(jié)性（秋冬、冬春交季）、規(guī)律性（餐后明顯，空腹減輕）。（2）查體除劍下壓痛（+），無其他陽性體征。（3）輔助檢查：血常規(guī)正常，B超未見異常。2.鑒別診斷（1）十二指腸球部潰瘍。（2）慢性胃炎。（3）胃癌。（4）功

3、能性消化不良。（5）慢性膽囊炎、膽石癥。3.進(jìn)一步檢查（1）大便常規(guī)（包括隱血）。（2）胃鏡及粘膜活檢、Hp檢測。（3）胃液分析。4.治療原則4（1）一般治療：戒煙、避免過度勞累、精神緊張、避免辛辣食物等。（2）藥物治療：抑酸劑或堿性抗酸劑；胃粘膜保護(hù)劑；對Hp陽性者抗Hp治療。（3）預(yù)防復(fù)發(fā)。消化性潰瘍劇本醫(yī)生：你好，我是張大夫，是消化內(nèi)科的?？漆t(yī)生。首先我想知道一下你的姓名？患者：我叫劉學(xué)宏。醫(yī)生：多大年紀(jì)了？患者：38歲。醫(yī)生；能不能說一下哪不舒服？患者：這次來主要是因為心口有點疼痛。有一段時

4、間了，來看看有什么問題？醫(yī)生；指給我看看具體在哪?；颊撸海ㄊ种竸ν桓浇┽t(yī)生：有多久了？患者：大約有四年了。反反復(fù)復(fù)時好時壞。工作忙時就厲害一些，吃藥就好一些，但最近三個月好象一直疼，吃藥也沒有以前那么好使了。醫(yī)生：您能講一講都怎么疼法的么？是一陣陣的疼還是一個勁的疼？形容一下，能忍受不？患者：是一個勁的疼，絲絲拉拉的，能忍受。醫(yī)生：您能想起來引起心口疼的原因么？患者：這次疼是因為我連續(xù)兩天工作很累，沒休息好。醫(yī)生：您能講一講哪些因素使您心口疼痛加劇么？患者：快要餓的時候疼的重，夜間有時疼醒，再有吃

5、油茶等油性的東西時疼的重。醫(yī)生：除了心口疼還有哪些不舒服么？患者：除了心口疼以外，還經(jīng)常燒心、打嗝、惡心、吐過一次酸水，大概有一茶杯。醫(yī)生：多大茶杯？患者：（用手比劃約300毫升茶杯大?。┽t(yī)生；每次心口疼大概在什么時候出現(xiàn)？患者；大概入冬時易出現(xiàn)，每年都是這樣。醫(yī)生；每次持續(xù)多久？患者：以前吃一點胃舒平，1-2周就緩解，最近3個月持續(xù)疼痛。4醫(yī)生；能不能說說藥物的治療情況？患者；4年前剛開始在所里醫(yī)務(wù)室開藥，胃舒平，每天吃2片，現(xiàn)在每天吃3到4片，最多一天吃6到7片，后來效果越來越差，這一年在我們所

6、里看過幾次，開了得樂沖劑胃炎合劑這些藥。醫(yī)生：覺得效果如何？患者：剛開始還行，現(xiàn)在沒有那么好使了。醫(yī)生：哪些因素有能使您的心口疼得輕點呢？患者：吃點飯或吃點餅干（我兜里總裝些餅干），疼就輕點，吃點小蘇打疼就輕多了。休息可以，工作不緊張就可以緩解。飲食軟一些，易消化的就能好一些。醫(yī)生：4年中除了疼痛，還有其他的不舒服嗎？患者：曾經(jīng)有兩次大便出血。醫(yī)生：你怎么知道是大便出血？患者：到醫(yī)院看了，一次是1年前，另一次是3個月前，在市醫(yī)院驗大便，大便顏色黑，像馬路上的柏油差不多。醫(yī)生∶治療后怎么樣？患者∶黑便

7、很快變成黃色，出院后一段時間仍有疼痛。醫(yī)生∶這幾天有黑便么？患者∶沒有醫(yī)生∶你以前得過什么病么？患者∶身體有點瘦，在16歲的時候得過肝炎住院一個月，診斷為甲型肝炎。醫(yī)生∶以后又做過什么檢查嗎？患者∶化驗過血，出院后也查過幾次，都正常。沒有什么問題，現(xiàn)在就不查了。肝功能也正常。醫(yī)生∶在哪里住院的？患者∶四川人民醫(yī)院。醫(yī)生∶除了肝炎，還有其他的什么病嗎？患者：10年前做過闌尾炎手術(shù)。醫(yī)生∶那有沒有對什么藥物或食物過敏史？患者∶有，對磺胺類藥物過敏。醫(yī)生∶什么時候？4患者∶是在小時侯，在杭州小時讀書時，因

8、扁桃體發(fā)炎，醫(yī)生給吃了的磺胺藥。醫(yī)生∶當(dāng)時有沒有什么癥狀，如不舒服之類的？你怎么知道過敏了患者∶左手上臂有很大的一片皮疹，醫(yī)生說是過敏。醫(yī)生∶其他的呢，有沒有做過預(yù)防接種？患者∶兒童時期打過，2年前我們院打乙肝疫苗，因為接觸生物制劑，經(jīng)常出差，所以全所都打了。醫(yī)生∶打了幾次？患者∶3次。醫(yī)生：你有什么特殊的愛好嗎？患者：嗜好，抽煙，現(xiàn)在少了，以前多的時候1天1包，現(xiàn)在正在控制，一般在10支以下，我覺得抽煙與我的病也有關(guān)系，我們學(xué)校所里的醫(yī)生也對我說了，希望我考慮戒煙。