標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)劇本—冠心病

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1、病例：冠心病病例簡(jiǎn)介52歲，男性，某公司經(jīng)理，因心窩部疼痛20天來(lái)診生命體征：體溫：36．至℃脈搏：72次／分呼吸：16次／分血壓：130／90mmHg(17。33／12kpa)病歷一、患者的一般情況：1．張XX2．年齡：52歲3．性別：男二、主訴間斷性心窩部疼痛20天三、現(xiàn)病史20天前開(kāi)始間斷出現(xiàn)心窩部疼痛，較劇烈，呈壓迫性痛伴有緊縮感，不放散，1～2天發(fā)作一次，持續(xù)3～5分鐘。多于工作勞累、飽餐或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作，休息可使疼痛在5—10分鐘內(nèi)緩解。心窩部疼痛時(shí)有輕度惡心，伴有窒息感，但無(wú)嘔吐。近5天來(lái)因工作繁忙，心窩部疼痛逐漸加重，每日發(fā)作2～3次，每次持續(xù)10

2、—15分鐘，休息15分鐘疼痛才能逐漸緩解。發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱及咳嗽，亦無(wú)返酸及噯氣，食欲好，睡眠不佳，易疲勞，二便正常。四、過(guò)去史：30年前下鄉(xiāng)時(shí)患“胃病”有時(shí)服用胃舒平等。近20多年來(lái)一直未復(fù)發(fā)。平素健康狀況良好，無(wú)肝炎、結(jié)核病史。無(wú)藥物過(guò)敏史。無(wú)高血壓，糖尿病病史。目前末服用特殊藥物。五、個(gè)人史：出生于沈陽(yáng)市，大學(xué)畢業(yè)后從事商業(yè)工作，經(jīng)濟(jì)狀況良。吸煙20年，每天1／2～l包。近7年來(lái)經(jīng)常飲酒，每次飲2～3瓶啤酒。婚姻史：已婚，妻子身體健康，有一22歲孩子健康。六、家族史：母，身體健康。父親曾患“高血壓”15年，2年前因腦血管意外去業(yè)。有一弟弟健康。匕、查體：體位：

3、仰臥位發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，表情自如，神志清晰。口唇及甲床無(wú)發(fā)鉗．無(wú)頸靜脈怒張。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙肺呼吸音清。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5助間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)0．5cm處。心前區(qū)未觸及震顫。叩診心濁音界不大，聽(tīng)診心率：72次／分，律整。各瓣膜聽(tīng)診區(qū)均未聽(tīng)到雜音及心包摩擦音。腹部稍膨隆，柔軟，全腹無(wú)壓痛及肌緊張，肝、牌不大。四肢活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)浮腫。4培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人劇本醫(yī)生：您好，我叫王麗紅，是五年級(jí)醫(yī)學(xué)生，現(xiàn)從事實(shí)習(xí)醫(yī)生工作。請(qǐng)問(wèn)您的姓名?患者：很高興見(jiàn)到您，我叫張斌。醫(yī)生：張先生，現(xiàn)在我想了解一下您的病情，請(qǐng)您告訴我，今天來(lái)，您感覺(jué)哪兒不舒服?患者：我感覺(jué)

4、有時(shí)心窩部疼痛(指痛的地方)。醫(yī)生：您第一次感到疼痛是什么時(shí)候?患者：從20天前開(kāi)始，逐漸加重。醫(yī)生：請(qǐng)告訴我，您發(fā)病時(shí)的情況，疼痛象什么樣?患者：哦，太糟了，每次疼痛時(shí)象是有一塊石頭壓在心窩上似的，有發(fā)緊的感覺(jué)，不敢活動(dòng)，伴有窒息感，持續(xù)5～10分鐘左右才能好轉(zhuǎn)。醫(yī)生：請(qǐng)告訴我，您心窩疼痛時(shí)，其他地方有無(wú)疼痛呢?患者：沒(méi)有。醫(yī)生：您過(guò)去曾有過(guò)類似的情況嗎?患者：不，從來(lái)沒(méi)有。醫(yī)生：您能想起引起疼痛的一些原因嗎?患者：我體會(huì)多在工作勞累、會(huì)餐、情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生。醫(yī)生：什么情況下起可可使疼痛減輕呢？患者：休息醫(yī)生：你能想到誘發(fā)疼痛的因素嗎？患者：不太清楚，但近一個(gè)月來(lái)

5、工作較忙，尤其是最近5天，會(huì)議多，應(yīng)酬多，得不到很好休息。醫(yī)生：您認(rèn)為這種疼痛加重了嗎?患者：是的，開(kāi)始半個(gè)月l～2天發(fā)生1次3次，持續(xù)10一15分鐘。尤其是最近5天，會(huì)議多，應(yīng)酬較多，得不持續(xù)3—5分鐘，最近5天，1天內(nèi)發(fā)作2一3次，持續(xù)10—15分鐘醫(yī)生：請(qǐng)告訴我，當(dāng)您心窩疼痛時(shí)，還有其他的不好感覺(jué)嗎?患者：有時(shí)輕度惡心¨疼痛消失就好了。醫(yī)生：有過(guò)嘔吐、返酸、發(fā)熱嗎?患者：沒(méi)有。醫(yī)生：您的飲食情況怎么樣?患者：我認(rèn)為還很好，只是應(yīng)酬較多進(jìn)食多時(shí)易發(fā)病，其他沒(méi)有什么不好的感覺(jué)。醫(yī)生：您的睡眠怎么樣?患者：過(guò)去還算好，每天能睡6～8小時(shí)，但近來(lái)因?yàn)樾母C部疼痛時(shí)常發(fā)

6、生，有些心煩，睡眠不太好。醫(yī)生：您對(duì)有些事感到過(guò)擔(dān)心嗎?到醫(yī)院看過(guò)醫(yī)生嗎?患者：我只是擔(dān)心這個(gè)病是什么，是否很?chē)?yán)重，但因工作忙，一直沒(méi)有及時(shí)到醫(yī)院檢查。今天是抽時(shí)間到這兒的。醫(yī)生：這個(gè)病影響您的工作嗎?對(duì)您的日常生活有什么影響嗎?患者：我雖然心煩，但還能應(yīng)付，基本上能完成工作。因擔(dān)心發(fā)病，而且最近易疲勞所以回家后，就很少活動(dòng)了。醫(yī)生：您的大小便情況如何?患者：我認(rèn)為還可以，沒(méi)有什么特別。4醫(yī)生：因?yàn)檫@是我們第一次會(huì)面，我想了解您過(guò)去的健康情況患者：好的。醫(yī)生您過(guò)去的健康情況總的來(lái)說(shuō)怎么樣?患者：還很好。只是30年前下鄉(xiāng)時(shí)患過(guò)“胃病”但近20多年一直未復(fù)發(fā)。醫(yī)生：您

7、曾經(jīng)住過(guò)院或做過(guò)什么手術(shù)嗎?患者：沒(méi)有。醫(yī)生：您對(duì)什么東西過(guò)敏嗎?患者：不。—醫(yī)生：您正在服用什么藥嗎?患者：沒(méi)有。醫(yī)生：您出生在什么地方?到過(guò)哪些地方長(zhǎng)久居住過(guò)?患者：我出生在沈陽(yáng)市，我30年前曾下鄉(xiāng)到鐵嶺縣居住4年醫(yī)生：您有什么特殊嗜好嗎?比如煙酒方面?患者：吸煙、飲酒。醫(yī)生：吸煙多長(zhǎng)時(shí)間了，每日吸幾支?患者：吸煙20年，每天1／2～1包。醫(yī)生：飲灑多長(zhǎng)時(shí)間?經(jīng)常性嗎?飲酒量多少?患者：飲酒7年，經(jīng)常性，每次2～3瓶啤酒。醫(yī)生：結(jié)婚了嗎?患者：是的，結(jié)婚已26年了。醫(yī)生：有孩子嗎??；颊撸河幸?2歲男孩健康。醫(yī)生：妻子身體如何?患者：很好?！t(yī)生：您的父母還健

8、在嗎?患者