嫣然天使基金資助申請表

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1、“嫣然天使基金”求助申請表“嫣然天使基金”資助申請表患者照片（唇裂患者提供正面照片，腭裂患者提供口腔內(nèi)部照片）×編號：No.：患者姓名：性別：出生日期：通信地址：省市（縣）聯(lián)系人：電話、手機：患者體重：郵編：電子郵件：申報日期：年月日6——————————————————————————————————中國紅十字基金會“嫣然天使基金”辦公室電話：400810272715601182727傳真：010-84721505網(wǎng)址：www.smileangelfoundation.org通訊地址：北京市朝陽區(qū)酒仙橋路10號恒通商務園B36A座301室嫣然天使基金收郵編：100015“嫣然

2、天使基金”求助申請表申報須知1.“嫣然天使基金”資助申請表由中國紅十字基金會“嫣然天使基金”辦公室印制并負責解釋；2.“嫣然天使基金”資助對象為貧困家庭的唇腭裂患者；3.患者的所有申報資料由患者或患者的法定監(jiān)護人負責填報，并保證所有資料的真實性和完整性；4.本申報表的遞交并不表明肯定獲得資助；5.“嫣然天使基金”辦公室負責所有申報資料的審核和建檔工作；6.得到嫣然天使基金資助的唇腭裂患者，嫣然天使基金承擔患者的全部醫(yī)療費用。7.對申報資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，評審辦公室將不予資助。8.獲得資助的患者或患兒監(jiān)護人均有責任和義務為評審辦公室提供必要的文字、照片、

3、影像等資料，配合評審辦公室的宣傳和采訪活動，并同意使用其照片、影像等資料。我確認已經(jīng)閱讀和知悉了以上全部條款，并同意所有申報規(guī)定?；颊呋蚧純罕O(jiān)護人簽字：年月日6——————————————————————————————————中國紅十字基金會“嫣然天使基金”辦公室電話：400810272715601182727傳真：010-84721505網(wǎng)址：www.smileangelfoundation.org通訊地址：北京市朝陽區(qū)酒仙橋路10號恒通商務園B36A座301室嫣然天使基金收郵編：100015“嫣然天使基金”求助申請表申請登記表患者姓名性別出生日期民族戶口所在地?。ㄊ校┦校?/p>

4、縣）患病類型:□唇裂　□腭裂　□唇腭裂戶口類型：□農(nóng)戶□非農(nóng)戶家庭所在地區(qū)情況家庭年總收入家庭人口家庭勞動力人口當?shù)厝司晔杖爰彝ニ诘貐^(qū)居委會或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府蓋章負責人電話縣級以上紅十字會意見;(蓋章)年月日6——————————————————————————————————中國紅十字基金會“嫣然天使基金”辦公室電話：400810272715601182727傳真：010-84721505網(wǎng)址：www.smileangelfoundation.org通訊地址：北京市朝陽區(qū)酒仙橋路10號恒通商務園B36A座301室嫣然天使基金收郵編：100015“嫣然天使基金”求助申請表患者醫(yī)

5、療情況簡述患者在治療過程中的介紹：(請參考后面的附注說明,盡可能詳細一些)1.現(xiàn)在是否有先天性心臟病、傳染病等?2.唇腭裂是否接受過手術治療？在哪家醫(yī)院進行治療？效果如何？3.目前有無上呼吸道感染、發(fā)熱及胸腺肥大等情況？4.目前體重是多少？6——————————————————————————————————中國紅十字基金會“嫣然天使基金”辦公室電話：400810272715601182727傳真：010-84721505網(wǎng)址：www.smileangelfoundation.org通訊地址：北京市朝陽區(qū)酒仙橋路10號恒通商務園B36A座301室嫣然天使基金收郵編：100015

6、“嫣然天使基金”求助申請表附件一身份證明患者的戶口或身份證明（復印件）粘貼處：申請人父母（或監(jiān)護人）的身份證或戶口證明（復印件）粘貼處：附件一身份證明6——————————————————————————————————中國紅十字基金會“嫣然天使基金”辦公室電話：400810272715601182727傳真：010-84721505網(wǎng)址：www.smileangelfoundation.org通訊地址：北京市朝陽區(qū)酒仙橋路10號恒通商務園B36A座301室嫣然天使基金收郵編：100015“嫣然天使基金”求助申請表患兒確診時診斷證明：相關醫(yī)療檢查報告（血常規(guī)和胸透）：審核意見嫣

7、然天使基金審核意見：（蓋章）年月日定點醫(yī)院意見：（蓋章）年月日注：申請人無需填寫審核意見6——————————————————————————————————中國紅十字基金會“嫣然天使基金”辦公室電話：400810272715601182727傳真：010-84721505網(wǎng)址：www.smileangelfoundation.org通訊地址：北京市朝陽區(qū)酒仙橋路10號恒通商務園B36A座301室嫣然天使基金收郵編：100015