嫣然天使基金求助申請(qǐng)表

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1、“嫣然天使基金”求助申請(qǐng)表“嫣然天使基金”求助申請(qǐng)表患者照片（唇裂患者提供正面照片，腭裂患者提供口腔內(nèi)部照片）編號(hào)：No.：患者姓名：性別：出生日期：年月日通信地址：省市（縣）聯(lián)系人：電話、手機(jī)：患者體重：郵編：電子郵件：申報(bào)日期：年月日6——————————————————————————————————中國(guó)紅十字基金會(huì)“嫣然天使基金”辦公室電話：400810272715601182727傳真：010-84721505網(wǎng)址：www.crcf.org.cn通訊地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)望京中環(huán)南路甲2號(hào)A座2305嫣然天使基金收郵編：100102“嫣然天使基金”求助申請(qǐng)表申報(bào)須知1.“嫣然天

2、使基金”資助申請(qǐng)表由中國(guó)紅十字基金會(huì)“嫣然天使基金”辦公室印制并負(fù)責(zé)解釋；2.“嫣然天使基金”資助對(duì)象為貧困家庭的唇腭裂患者；3.患者的所有申報(bào)資料由患者或患者的法定監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)填報(bào)，并保證所有資料的真實(shí)性和完整性；4.本申報(bào)表的遞交并不表明肯定獲得資助；5.“嫣然天使基金”辦公室負(fù)責(zé)所有申報(bào)資料的審核和建檔工作；6.得到嫣然天使基金資助的唇腭裂患者，嫣然天使基金承擔(dān)患者的全部醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)院提供一名患兒家長(zhǎng)陪床的床位。7.對(duì)申報(bào)資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，評(píng)審辦公室將不予資助。8.獲得資助的患者或患兒監(jiān)護(hù)人均有責(zé)任和義務(wù)為評(píng)審辦公室提供必要的文字、照片、影像等資料，配

3、合評(píng)審辦公室的宣傳和采訪活動(dòng)，并同意使用其照片、影像等資料。我確認(rèn)已經(jīng)閱讀和知悉了以上全部條款，并同意所有申報(bào)規(guī)定?；颊呋蚧純罕O(jiān)護(hù)人簽字：年月日6——————————————————————————————————中國(guó)紅十字基金會(huì)“嫣然天使基金”辦公室電話：400810272715601182727傳真：010-84721505網(wǎng)址：www.crcf.org.cn通訊地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)望京中環(huán)南路甲2號(hào)A座2305嫣然天使基金收郵編：100102“嫣然天使基金”求助申請(qǐng)表申請(qǐng)登記表患者姓名性別出生日期年月日民族戶口所在地省（市）市（縣）患病類型:□唇裂　□腭裂　□唇腭裂戶口類型：□農(nóng)

4、戶□非農(nóng)戶家庭所在地區(qū)情況（非農(nóng)業(yè)戶口的2歲以下的貧困家庭唇腭裂患兒填寫以下資料）家庭年總收入家庭人口家庭勞動(dòng)力人口當(dāng)?shù)厝司晔杖爰彝ニ诘貐^(qū)居委會(huì)或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府蓋章負(fù)責(zé)人電話6——————————————————————————————————中國(guó)紅十字基金會(huì)“嫣然天使基金”辦公室電話：400810272715601182727傳真：010-84721505網(wǎng)址：www.crcf.org.cn通訊地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)望京中環(huán)南路甲2號(hào)A座2305嫣然天使基金收郵編：100102“嫣然天使基金”求助申請(qǐng)表患者醫(yī)療情況簡(jiǎn)述患者在治療過程中的介紹：(請(qǐng)參考后面的附注說明,盡可能詳細(xì)一些)1

5、.現(xiàn)在是否有先天性心臟病、傳染病等?2.唇腭裂是否接受過手術(shù)治療？在哪家醫(yī)院進(jìn)行治療？效果如何？3.目前有無上呼吸道感染、發(fā)熱及胸腺肥大等情況？4.目前體重是多少？6——————————————————————————————————中國(guó)紅十字基金會(huì)“嫣然天使基金”辦公室電話：400810272715601182727傳真：010-84721505網(wǎng)址：www.crcf.org.cn通訊地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)望京中環(huán)南路甲2號(hào)A座2305嫣然天使基金收郵編：100102“嫣然天使基金”求助申請(qǐng)表附件一身份證明申請(qǐng)人的戶口或身份證明（復(fù)印件）粘貼處：申請(qǐng)人父母（或監(jiān)護(hù)人）的身份證或戶口證明

6、（復(fù)印件）粘貼處：6——————————————————————————————————中國(guó)紅十字基金會(huì)“嫣然天使基金”辦公室電話：400810272715601182727傳真：010-84721505網(wǎng)址：www.crcf.org.cn通訊地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)望京中環(huán)南路甲2號(hào)A座2305嫣然天使基金收郵編：100102“嫣然天使基金”求助申請(qǐng)表附件二患者病情診斷患者最近血常規(guī)檢查報(bào)告粘貼處：患者胸透檢查X光片：定點(diǎn)醫(yī)院意見（患者不需填寫）：6——————————————————————————————————中國(guó)紅十字基金會(huì)“嫣然天使基金”辦公室電話：40081027271560

7、1182727傳真：010-84721505網(wǎng)址：www.crcf.org.cn通訊地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)望京中環(huán)南路甲2號(hào)A座2305嫣然天使基金收郵編：100102