嫣然天使基金求助申請表

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1、“嫣然天使基金”求助申請表“嫣然天使基金”求助申請表患者照片（唇裂患者提供正面照片，腭裂患者提供口腔內(nèi)部照片）編號：No.：患者姓名：性別：出生日期：年月日通信地址：省市（縣）聯(lián)系人：電話、手機：患者體重：郵編：電子郵件：申報日期：年月日6——————————————————————————————————中國紅十字基金會“嫣然天使基金”辦公室電話：400810272715601182727傳真：010-84721505網(wǎng)址：www.crcf.org.cn通訊地址：北京市朝陽區(qū)望京中環(huán)南路甲2號A座2305嫣然天使基金收郵編：100102“嫣然天使基金”求助申請表申報須知1.“嫣然天

2、使基金”資助申請表由中國紅十字基金會“嫣然天使基金”辦公室印制并負責解釋；2.“嫣然天使基金”資助對象為貧困家庭的唇腭裂患者；3.患者的所有申報資料由患者或患者的法定監(jiān)護人負責填報，并保證所有資料的真實性和完整性；4.本申報表的遞交并不表明肯定獲得資助；5.“嫣然天使基金”辦公室負責所有申報資料的審核和建檔工作；6.得到嫣然天使基金資助的唇腭裂患者，嫣然天使基金承擔患者的全部醫(yī)療費用。醫(yī)院提供一名患兒家長陪床的床位。7.對申報資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，評審辦公室將不予資助。8.獲得資助的患者或患兒監(jiān)護人均有責任和義務為評審辦公室提供必要的文字、照片、影像等資料，配

3、合評審辦公室的宣傳和采訪活動，并同意使用其照片、影像等資料。我確認已經(jīng)閱讀和知悉了以上全部條款，并同意所有申報規(guī)定?；颊呋蚧純罕O(jiān)護人簽字：年月日6——————————————————————————————————中國紅十字基金會“嫣然天使基金”辦公室電話：400810272715601182727傳真：010-84721505網(wǎng)址：www.crcf.org.cn通訊地址：北京市朝陽區(qū)望京中環(huán)南路甲2號A座2305嫣然天使基金收郵編：100102“嫣然天使基金”求助申請表申請登記表患者姓名性別出生日期年月日民族戶口所在地?。ㄊ校┦校h）患病類型:□唇裂　□腭裂　□唇腭裂戶口類型：□農(nóng)

4、戶□非農(nóng)戶家庭所在地區(qū)情況（非農(nóng)業(yè)戶口的2歲以下的貧困家庭唇腭裂患兒填寫以下資料）家庭年總收入家庭人口家庭勞動力人口當?shù)厝司晔杖爰彝ニ诘貐^(qū)居委會或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府蓋章負責人電話6——————————————————————————————————中國紅十字基金會“嫣然天使基金”辦公室電話：400810272715601182727傳真：010-84721505網(wǎng)址：www.crcf.org.cn通訊地址：北京市朝陽區(qū)望京中環(huán)南路甲2號A座2305嫣然天使基金收郵編：100102“嫣然天使基金”求助申請表患者醫(yī)療情況簡述患者在治療過程中的介紹：(請參考后面的附注說明,盡可能詳細一些)1

5、.現(xiàn)在是否有先天性心臟病、傳染病等?2.唇腭裂是否接受過手術治療？在哪家醫(yī)院進行治療？效果如何？3.目前有無上呼吸道感染、發(fā)熱及胸腺肥大等情況？4.目前體重是多少？6——————————————————————————————————中國紅十字基金會“嫣然天使基金”辦公室電話：400810272715601182727傳真：010-84721505網(wǎng)址：www.crcf.org.cn通訊地址：北京市朝陽區(qū)望京中環(huán)南路甲2號A座2305嫣然天使基金收郵編：100102“嫣然天使基金”求助申請表附件一身份證明申請人的戶口或身份證明（復印件）粘貼處：申請人父母（或監(jiān)護人）的身份證或戶口證明

6、（復印件）粘貼處：6——————————————————————————————————中國紅十字基金會“嫣然天使基金”辦公室電話：400810272715601182727傳真：010-84721505網(wǎng)址：www.crcf.org.cn通訊地址：北京市朝陽區(qū)望京中環(huán)南路甲2號A座2305嫣然天使基金收郵編：100102“嫣然天使基金”求助申請表附件二患者病情診斷患者最近血常規(guī)檢查報告粘貼處：患者胸透檢查X光片：定點醫(yī)院意見（患者不需填寫）：6——————————————————————————————————中國紅十字基金會“嫣然天使基金”辦公室電話：40081027271560

7、1182727傳真：010-84721505網(wǎng)址：www.crcf.org.cn通訊地址：北京市朝陽區(qū)望京中環(huán)南路甲2號A座2305嫣然天使基金收郵編：100102