對急性乙酰氨基酚中毒診治

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1、對急性乙酰氨基酚中毒診治對乙酰氨基酚即撲熱息痛（acetaminophen），系非那西汀的代謝產(chǎn)物，是臨床上使用極廣的解熱鎮(zhèn)痛藥。目前我國常用的復(fù)方制劑有：日夜百服寧、泰諾、泰諾林、白加黑、銀得菲、康得、克感敏、速效傷風膠囊等。然而，隨著其廣泛應(yīng)用，過量或中毒情況也不斷發(fā)生，有報道指出現(xiàn)在英國許多醫(yī)院發(fā)現(xiàn)該藥是導(dǎo)致急性肝衰竭的主要原因。1臨床表現(xiàn)與診斷1．1臨床表現(xiàn)1．1．1肝損害撲熱息痛主要造成肝損害，可表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、右上腹疼痛，膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高、凝血酶時間延長，嚴重者出現(xiàn)肝衰竭、肝性腦病等表現(xiàn)。1．1．2腎損

2、害撲熱息痛對腎臟的損害出現(xiàn)在服藥1周后。出現(xiàn)鏡下血尿、蛋白尿、管型尿，甚至少尿或無尿，如果腎損害不是不可逆的，2~3周后逐漸恢復(fù)。1．1．3心肌損害可造成心肌壞死，心肌酶升高。1．1．4血液系統(tǒng)改變偶見血小板減少，白細胞減少，粒細胞減少，溶血性貧血。并可出現(xiàn)凝血障礙和DIC。1．1．5中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)為興奮、激動、幻覺、譫妄和驚厥。之后，轉(zhuǎn)為抑制、木僵、昏睡和昏迷。1．1．6過敏反應(yīng)5偶見皮疹、蕁麻疹、皮炎、支氣管痙攣等。1．2并發(fā)癥經(jīng)常發(fā)生急性胰腺炎、低血糖、心肌炎及低磷酸血癥等并發(fā)癥。1．3實驗室檢查尿中撲熱息痛定性

3、陽性，肝腎功能損害。或服藥后4h血漿撲熱息痛濃度>150μg/ml。1．4分期根據(jù)其對肝臟損害的病情發(fā)展過程可分為4期。第1期（0．5~24h）：厭食、惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、周身不適、精神不振，但部分人也可無任何癥狀，此期肝功能正常，輕度中毒者經(jīng)歷此期后可逐漸痊愈。第2期（24~72h）隱匿期：第1期癥狀可以減輕或消失，如有肝損害，會出現(xiàn)右上腹疼痛，膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高、凝血酶時間延長。經(jīng)治療后，許多病例可到此為止，肝功能逐漸恢復(fù)正常，部分患者病情進展到第3期。第3期（72~96h）充分進展期：以肝壞死表現(xiàn)為特點，凝血時

4、間明顯異常、黃疸、低血糖、重新出現(xiàn)無力、惡心、嘔吐、厭食等。腎衰、心肌損害也常存在。嚴重者，發(fā)生肝性腦病，有精神錯亂、激動、注意力不集中等精神癥狀。此時肝活檢示小葉中心性壞死。無尿、昏迷常是死亡先兆。第4期（45d~2周）恢復(fù)期：如果第3期肝損傷不是不可逆的，這時肝功能將漸恢復(fù)，如果肝損傷嚴重則漸形成藥物性肝硬化或肝、腎功能嚴重損害發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、并發(fā)敗血癥加重病情，甚至死亡。1．5診斷要點①過量攝入本藥品史；②出現(xiàn)肝、腎、心肌、血液、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，以肝損害為主要表現(xiàn)；③尿中撲熱息痛定性陽性，或服藥后4h

5、血漿撲熱息痛濃度>150μg/ml。2治療如果能測定撲熱息痛血濃度，應(yīng)按時間血濃度曲線決定治療否。如不能測定撲熱息痛血濃度，成人1次服用6~7g或>140mg/kg，均應(yīng)治療。2．1一般治療患者如服藥后2h內(nèi)來診，應(yīng)洗胃（不宜誘吐，因會影響解毒劑的應(yīng)用）。給予活性炭和瀉劑。成人常會同時服用幾種藥物或撲熱息痛的復(fù)方制劑。活性炭除吸附撲熱息痛外還能吸附其他藥物，但也吸附解毒劑（N-乙酰半胱氨酸）因而活性炭可在用解毒劑1h之后使用。2．2解毒劑治療撲熱息痛的特效解毒劑為N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine，NAC）。

6、NAC的作用：①細胞內(nèi)起到谷胱甘肽替代作用；②增加谷胱甘肽合成；③增加經(jīng)硫酸代謝途徑；④減輕毒性損傷的炎性反應(yīng)。在中毒后8h內(nèi)應(yīng)用NAC效果最好，8~24h仍能有效，但效果隨時間延長而降低。用法：首劑140mg/kg口服，以后每4h用70mg/kg，至72h為止，共18次（加首劑）。因NAC氣味難聞，對胃腸有刺激，口服后會有惡心甚至嘔吐。如口服后15h就嘔吐，應(yīng)追加1次首劑量口服或經(jīng)胃管注入。2．3針對肝臟損害及肝昏迷的治療①減少氨的生成，促進氨的代謝，補足熱量，減少體內(nèi)蛋白質(zhì)分解產(chǎn)氨，及時消除腸內(nèi)蛋白質(zhì)或積血，可用25%山

7、梨醇100ml導(dǎo)瀉或用弱酸溶液清洗腸道；口服果糖，該制劑在結(jié)腸分解為乳酸和醋酸，使腸道酸化，阻礙氨的吸收；選用精氨酸10~20g/d，谷氨酸15~20g/d，或10%天門冬氨酸鉀鎂20~30ml，配用5%葡萄糖溶液緩慢靜脈滴注，以促進氨的代謝;②保護肝臟，促進肝細胞再生，補充多種維生素，能量合劑，白蛋白每日10g，應(yīng)用以支鏈氨基酸為主的復(fù)合氨基酸液等;③血漿置換療法：血漿置換是通過儀器將患者血液分成細胞和血漿兩部分。肝功衰竭時增高的血氨、膽紅素等物質(zhì)存在于血漿部分，用正常人血漿取代患者血漿，就可使血中有毒物質(zhì)被交換到體外，因

8、此血漿置換療法也被稱為人工肝。2．4高鐵血紅蛋白血癥的治療：對高鐵血紅蛋白血癥所致的紫紺可采用低濃度的美藍(亞甲藍)l~2mg/(kg•次)加入葡萄糖溶液200ml于5min內(nèi)靜脈注入，2~4h后可重復(fù)使用。每次不超過200mg,每日不超過600rag?；蚣妆桨匪{5kg，或維生