食管癌根治術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺護(hù)理對策

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1、食管癌根治術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺護(hù)理對策【摘要】目的總結(jié)食管癌根治術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺圍手術(shù)期護(hù)理對策的經(jīng)驗(yàn)。方法對7例食管癌根治術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺的患者加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理,術(shù)前、術(shù)后的營養(yǎng)的支持及心理護(hù)理,術(shù)后掌握胸內(nèi)吻合口瘺判斷原則,及時應(yīng)用敏感抗生素,保持胃管及胸管通暢是非常重要的。結(jié)果6例病患均在3個月內(nèi)全愈出院,本組無住院死亡,1例因經(jīng)濟(jì)原因自動要求出院。結(jié)論加強(qiáng)胸內(nèi)吻合口瘺患者的圍手術(shù)期護(hù)理,可有效提高患者的治愈率?！娟P(guān)鍵詞】食管癌;吻合口瘺;護(hù)理對策胸內(nèi)吻合口瘺是食管癌手術(shù)后極為嚴(yán)重的并發(fā)癥,死亡率高達(dá)50%,據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì),其發(fā)生率為3%～5%[1]。

2、一旦發(fā)生吻合口瘺,治療很困難。但隨著近幾年護(hù)理、治療、檢查手段的提高,以及胃腸內(nèi)和胃腸外營養(yǎng)的發(fā)展,吻合口瘺的死亡率已經(jīng)大幅度下降。2004年1月至2009年7月云南省第一人民醫(yī)院共手術(shù)治療食管中下段癌178例,術(shù)后發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺7例,現(xiàn)將幾年來護(hù)理管癌根治術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺的護(hù)理對策報(bào)告如下。1臨床資料6本組7例患者,男6例,女1例,年齡42～68歲。2例患者術(shù)后第7～10天發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺,行空腸造瘺術(shù),充分引流,控制感染,營養(yǎng)支持,好轉(zhuǎn)出院。4例患者在術(shù)后第3～10天發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺,瘺口約1cm,給予充分胸腔引流、控制感染、營養(yǎng)支持,經(jīng)20d治療痊

3、愈出院。1例患者術(shù)后第4天發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺因經(jīng)濟(jì)原因自動要求出院。2護(hù)理對策2.1術(shù)前護(hù)理2.1.1心理護(hù)理與患者耐心交談、心理疏導(dǎo),安慰、鼓勵患者。通過細(xì)微服務(wù)、用心服務(wù)、悟性服務(wù)、微笑服務(wù)展現(xiàn)人性化護(hù)理,體現(xiàn)對患者的關(guān)愛與尊重,同時用成功的病例進(jìn)行說教,以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心,從而消除患者的緊張、焦慮、恐懼心理,積極配合治療及護(hù)理,使患者處于接受治療所需要的最佳心理狀態(tài),有利疾病早日康復(fù)。2.1.2呼吸道護(hù)理指導(dǎo)患者行深呼吸或腹式呼吸訓(xùn)練,鼓勵協(xié)助患者有效咳嗽咳痰等,以預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。2.2術(shù)后護(hù)理2.2.1病情觀察及生命體征檢測6嚴(yán)密觀察患者

4、的神智、面色、呼吸、血壓、心電圖的變化,本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)煩躁不安,心率快(126次/min),血氧飽和度低80%,立即報(bào)告醫(yī)生,當(dāng)時醫(yī)生懷疑患者是因多年飲酒的后遺癥。但患者繼而出現(xiàn)不同程度咳嗽、伴胸悶、寒戰(zhàn)、胸痛、呼吸困難、患側(cè)呼吸音減弱、胸腔引流管引流物的性質(zhì)發(fā)生改變,引流量增多,色呈淡黃、混濁,經(jīng)專家會診,診斷為“乳糜胸并胸內(nèi)吻合口瘺”。因早發(fā)現(xiàn),及時處理,以達(dá)到較好的預(yù)后。2.2.2加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理①病室要保持安靜、舒適、清潔;②用醋酸洗必泰行口腔護(hù)理2~3次/d,以保持口腔清潔,以減少口咽部細(xì)菌定植和上呼吸道細(xì)菌進(jìn)入食道及下呼吸道的機(jī)會[2];③當(dāng)

5、發(fā)生吻合口瘺后,立即囑患者禁食,直到吻合口愈合,并向患者及家屬講解禁食的目的和意義;④患者高熱時,及時給予對癥處理如物理降溫,必要時遵醫(yī)囑給予藥物降溫,要經(jīng)常更換衣服,開窗通風(fēng)進(jìn)行室內(nèi)空氣消毒。2.2.3引流管的護(hù)理①胃腸減壓的護(hù)理:固定好胃管及營養(yǎng)管并保持通暢,防止引流管打折、彎曲、和受壓。準(zhǔn)確記錄246h引流物的顏色、量和性質(zhì)以隨時了解病情的變化。保證胃腸減壓有效,抽出上消化道的氣體和胃內(nèi)容物,以免胃液腐蝕吻合口;②胸腔引流管的護(hù)理:妥善固定胸腔閉式引流管,防止折疊、牽拉,以保持引流的通暢,定時擠壓引流管,密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化。嚴(yán)格執(zhí)行

6、無菌操作,防止空氣進(jìn)入胸膜腔。為防止患者術(shù)后早期吻合口瘺,延長放置引流管的時間,待吞鋇后無吻合口瘺再拔除引流管。本組1例患者術(shù)后第3天突然出現(xiàn)高熱,胸悶、呼吸困難,胸腔引流出草綠色的膿性液體,并有腐臭味,診斷為“吻合口瘺并胸腔感染”。經(jīng)藥敏試驗(yàn),用敏感的抗生素、二性霉素B及萬古霉素靜脈輸注,2次/d用二性霉素B及甲硝唑行胸腔沖洗,因觀察、診斷、處置及時,患者胸腔感染很快得到控制,經(jīng)20余天的治療患者康復(fù)出院。2.2.4加強(qiáng)營養(yǎng)支持①腸內(nèi)營養(yǎng):食管癌術(shù)后吻合口瘺患者需要禁食,造成大量液體丟失,蛋白質(zhì)分解代謝增加,充足的營養(yǎng)是吻合口瘺愈合的重要條件,采取腸內(nèi)或

7、腸外營養(yǎng)支持至關(guān)重要。因此吻合口瘺發(fā)生后,根據(jù)患者胃腸功能恢復(fù)情況選用TPN或TEN,但鑒于TPN價格昂貴且易發(fā)生并發(fā)癥,故7例患者在發(fā)生吻合口瘺1～7d后,有2例行空腸造瘺術(shù)、4例經(jīng)胃十二指腸營養(yǎng)管逐漸滴入米湯、牛奶、豆?jié){、菜湯、雞湯、鮮果汁、瑞素等交替灌注,每次滴注前后均要用溫開水30～50ml沖洗管腔防止堵塞。但特別值得注意的是滴注營養(yǎng)液的溫度及患者的體位,本院滴注營養(yǎng)液時在營養(yǎng)管外使用加溫棒加溫,溫度39℃～42℃,速度60～80滴/min,協(xié)助患者頭高斜坡臥位或座位,以防反流。灌注液種類:應(yīng)選擇低脂低糖富含各種維生素的無渣流食,采用分次灌注法、緩

8、慢滴注法,每天供給熱卡不低2000kcal,并密切觀察患者有無惡心