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1、兇險型前置胎盤伴胎盤植入6例臨床研究【摘要】目的總結(jié)探討兇險型前置胎盤伴胎盤植入的病因、臨床診斷、處理經(jīng)驗及預防措施。方法回顧性分析我院2008年8月至2010年6月間6例兇險型前置胎盤伴胎盤植入病例的臨床特點、處理方法，結(jié)合文獻加以分析。結(jié)果兇險型前置胎盤59例，其中合并胎盤植入6例，發(fā)生率為10%，6例術(shù)前B超均提示前置胎盤、瘢痕處胎盤植入；術(shù)中4例行子宮切除術(shù)，2例保守治療成功未切除子宮，無一例孕產(chǎn)婦死亡。結(jié)論掌握好剖宮產(chǎn)的指征,降低剖宮產(chǎn)率是減少該并發(fā)癥的根本所在，產(chǎn)前及時診斷，術(shù)前做好充分準備，可有效的改善其預后
2、?！娟P(guān)鍵詞】兇險型前置胎盤；胎盤植入；剖宮產(chǎn)；產(chǎn)后出血“兇險型前置胎盤”8最早由國外學者Chattopadhyay［1］提出，其定義指上次為剖宮產(chǎn)，此次妊娠為前置胎盤者。目前更多學者建議將既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠時胎盤附著于子宮切口部位稱為兇險型前置胎盤。其中胎盤植入者占30％~50％，是產(chǎn)科少見的危重癥。但近年來隨著剖宮產(chǎn)率增加，兇險型前置胎盤伴胎盤植入發(fā)病率也相應增加，一旦發(fā)生常致嚴重的產(chǎn)后大出血，嚴重威脅產(chǎn)婦生命。本研究回顧分析，兇險型前置胎盤對孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響，已提高對兇險型前置胎盤的認識?，F(xiàn)將我院6例患者的處
3、理情況報告如下。1資料與方法1.1一般資料我院2008年8月至2010年6月兇險型前置胎盤59例，其中合并植入性前置胎盤6例，發(fā)生率為10%。年齡25~35歲，平均31歲。孕周33~37周，平均35周。孕4次3例，孕3次、2次、1次各1例。前次剖宮產(chǎn)地點3例在省級醫(yī)院、2例在縣級醫(yī)院、1例在市級醫(yī)院。腹部切口5例為橫切口，1例為縱切口。1.2臨床表現(xiàn)6例術(shù)前均有陰道出血，其中3例在保守治療4~5d因陰道出血增多，》200ml，伴宮縮，行急診手術(shù)，術(shù)中出血600~3000ml；另外3例陰道少許出血，在期待治療2~7周，至孕3
4、5～37周左右擇期終止妊娠，術(shù)中出血4000~5000ml。術(shù)前彩超均提示中央性前置胎盤，瘢痕處胎盤植入可能。術(shù)中證實均為中央性前置胎盤，且胎盤均附著于子宮下段前壁。4例胎盤植入子宮肌層，2例子宮下段前壁肌層缺失，胎盤植入漿膜層。術(shù)后病理均符合植入性胎盤。1.3診治經(jīng)過86例病例術(shù)前已高度懷疑為兇險型前置胎盤伴胎盤植入，故手術(shù)均由經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科主任醫(yī)師和麻醉科醫(yī)生共同完成。術(shù)前準備良好的醫(yī)療監(jiān)護設備,建立暢通的靜脈通道及充足的血源，做好搶救準備。2例病例由于植入面積小，行“8”字縫扎止血成功，保留子宮；3例經(jīng)欣母沛宮肌內(nèi)注
5、射射、“8”字縫扎、宮腔塞紗等保守治療均失敗后行子宮切除；1例因胎盤植入面積大(子宮下段前壁肌層全層缺失)穿透至膀胱，術(shù)前已同家屬充分溝通后直接行子宮切除。術(shù)中出血2例600ml、1例3000ml、3例4000~5000ml。術(shù)中大出血致凝血功能障礙者術(shù)中術(shù)后予補充懸浮紅細胞、新鮮冰凍血漿、凝血酶原及纖維蛋白原后未出現(xiàn)嚴重的凝血功能障礙表現(xiàn)。術(shù)后經(jīng)積極抗感染、支持治療后患者術(shù)后恢復好，均治愈出院。圍產(chǎn)兒結(jié)局，出生體質(zhì)量2155~3070g，Apgar評分8~10。2討論2.1發(fā)病因素剖宮產(chǎn)術(shù)可損傷子宮內(nèi)膜及肌層，再次受孕時
6、子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，刺激胎盤面積增大延伸至子宮下段。同時，子宮下段切口瘢痕妨礙胎盤在妊娠晚期向上遷移，增加前置胎盤的發(fā)生率［2］。有資料顯示，正常妊娠后前置胎盤發(fā)生率0.25%，剖宮產(chǎn)后前置胎盤發(fā)生率1.22%，瘢痕子宮再次妊娠的前置胎盤發(fā)生率5倍于無瘢痕子宮。正常胎盤附著于子宮內(nèi)膜海綿層，而剖宮產(chǎn)術(shù)可使底蛻膜部分性或完全性缺失，致胎盤絨毛侵入部分肌層，甚至穿透子宮肌壁直達漿膜。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，子宮切口瘢痕形成及內(nèi)膜損傷加重，前置胎盤伴植入的發(fā)生率進一步增加。82.2產(chǎn)前診斷目前前置胎盤的產(chǎn)前腹部B超確
7、診率已高達95%，對伴有高危因素的前置胎盤患者我院常規(guī)行彩色超聲多普勒檢查，彩超檢查是目前診斷胎盤植入最經(jīng)濟實用的方法。胎盤植入彩色多普勒超聲聲像圖特征：胎盤后間隙消失，胎盤中血竇豐富，血流湍急且累及子宮肌層，胎盤種植區(qū)的血管直接位于胎盤之下，部分區(qū)域子宮肌層缺失甚至完全中斷［3］。我院6例病例產(chǎn)前彩超均提示中央性前置胎盤，瘢痕處胎盤植入可能，術(shù)中均獲得證實，表明我院超聲科醫(yī)師的技術(shù)水平及重視程度較高。筆者提議，對高危孕婦高度可疑植入性兇險型前置胎盤者應在孕28周前選擇有經(jīng)驗的彩超醫(yī)師完成檢查，提高產(chǎn)前診斷率。另據(jù)文獻報道
8、，檢測孕婦血清中CK、AFP、游離胎兒DNA等項目可進行胎盤植入的產(chǎn)前篩查，但確診率及實用性均較低［4］。近年來國外利用核磁共振進行產(chǎn)前診斷，但尚無確切證據(jù)表明MRI優(yōu)于超聲檢查，且MRI檢查費用昂貴，臨床應用受到較大限制。2治療8兇險型前置胎盤伴胎盤植入是產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥，可發(fā)生致命性產(chǎn)后出血，危及孕
