妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)指南

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1、妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)指南BrendanCarvalho,MBBCh,FRCA據(jù)估計(jì)，0.75%～2%的孕婦會(huì)于妊娠期接受非產(chǎn)科手術(shù)。在美國(guó)，每年約有75，000～80，000個(gè)孕婦會(huì)接受麻醉和手術(shù)，這個(gè)數(shù)字很可能是保守估計(jì)，因?yàn)槭中g(shù)時(shí)可能沒(méi)有發(fā)現(xiàn)合并妊娠。據(jù)報(bào)道，接受常規(guī)手術(shù)的女性患者妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性率為0.3%～1.2%。手術(shù)可能與妊娠直接相關(guān)（如：宮頸環(huán)扎術(shù)）或間接相關(guān)（如：卵巢囊腫剔除術(shù)）或不相關(guān)（如：闌尾切除術(shù)，膽囊切除術(shù)），在妊娠期的任何階段都有可能是必須進(jìn)行的。（圖1）妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)第一階段（孕早期）第二階段（孕中期）第三階段（孕

2、晚期）圖1.妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)分類圖（各期手術(shù)的百分比）。MazzeRI,KallenB.修訂。AmJObstectGynecol1989;161:1178-85.關(guān)鍵問(wèn)題對(duì)孕婦及其胎兒的最佳麻醉處理必須了解以下內(nèi)容：1．孕婦妊娠期間正常生理改變。2．麻醉和手術(shù)對(duì)胎兒的潛在影響。3．子宮胎盤(pán)灌注和胎兒氧合的維持。4．實(shí)際臨床問(wèn)題（手術(shù)時(shí)機(jī)，胎兒監(jiān)測(cè)，飽胃預(yù)防，子宮左側(cè)位，其他麻醉因素）。1．對(duì)孕婦進(jìn)行心理咨詢與安慰是非常重要的。2．特殊情況（腹腔鏡手術(shù)，心肺轉(zhuǎn)流術(shù)，電休克治療，神經(jīng)外科手術(shù)和創(chuàng)傷）孕婦生理改變?nèi)焉锲陂g，激素濃度增加，妊娠子

3、宮的機(jī)械性效應(yīng)，以及新陳代謝需求增加，導(dǎo)致了孕婦生理顯著性改變。心血管系統(tǒng)妊娠會(huì)導(dǎo)致孕婦心輸出量逐漸增加，到孕28～32周時(shí)，會(huì)比基礎(chǔ)值增加30%～50%，這是由每搏量和心率的增加所造成的（分別增加于妊娠前半階段和后半階段）。由于黃體酮引起的血管擴(kuò)張和胎盤(pán)血管床阻力低，妊娠期血壓通常會(huì)降低。因?yàn)槭鎻垑航档头缺仁湛s壓大，所以導(dǎo)致脈壓增大。仰臥位低血壓妊娠期后半階段孕婦仰臥時(shí)，子宮重力壓迫下腔靜脈使回心血量和心輸出量下降約25％～30％。雖然上肢血壓可通過(guò)代償性血管收縮和心動(dòng)過(guò)速來(lái)維持，子宮胎盤(pán)灌注卻顯著性降低。為避免或最大限度的減少仰臥

4、位低血壓的危害，孕20周后無(wú)論行任何手術(shù)，手術(shù)期間都應(yīng)保持子宮側(cè)位。血液系統(tǒng)妊娠期血漿容量增加40％～50％。血漿容量的增加超過(guò)紅細(xì)胞的增加，導(dǎo)致相對(duì)稀釋性貧血。如果發(fā)生大出血，這會(huì)危害氧輸送并降低病人儲(chǔ)備能力。妊娠期白細(xì)胞良性增多，故白細(xì)胞計(jì)數(shù)不能作為感染的可靠指標(biāo)。由于妊娠所致的凝血因子增加（纖維蛋白原，凝血因子VII、VIII、X和XII），需行手術(shù)的孕婦圍術(shù)期發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高。呼吸系統(tǒng)肺泡通氣量在整個(gè)妊娠期間逐漸增加至比未孕時(shí)多45％～70％。這會(huì)導(dǎo)致低碳酸血癥（PaCO227～32mmHg）和呼吸性堿中毒（pH值7

5、.4～7.45）。由于孕婦氧耗增加和功能殘氣量減少，致使孕婦氧儲(chǔ)備降低。從而導(dǎo)致通氣不足或呼吸暫停時(shí)，缺氧和酸中毒快速進(jìn)展。妊娠期解剖變化、重量增加以及呼吸道粘膜毛細(xì)血管充血，會(huì)導(dǎo)致面罩通氣困難和氣管插管失敗的發(fā)生率增加。胃腸道和腎臟系統(tǒng)孕婦面臨以下風(fēng)險(xiǎn)：食管反流，胃內(nèi)容物反流，食管下段括約肌失弛導(dǎo)致的誤吸性肺炎，胃和幽門(mén)解剖變形，妊娠子宮造成胃內(nèi)壓增加。雖然尚不清楚在妊娠期那些階段這些風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加，但是在孕16～20周后，必須注意預(yù)防胃內(nèi)容物誤吸。妊娠期腎血流和腎小球?yàn)V過(guò)率顯著增加。這會(huì)造成肌酐和血尿素氮水平降低，需要調(diào)整孕婦的實(shí)驗(yàn)

6、室正常值。中樞神經(jīng)系統(tǒng)和麻醉反應(yīng)全身麻醉因?yàn)榉闻葸^(guò)度通氣和功能殘氣量降低使吸入性麻醉藥快速平衡，所以妊娠期麻醉誘導(dǎo)速度加快。妊娠期揮發(fā)性麻醉藥的最小肺泡有效濃度約降低30％～40％，亞麻醉濃度的麻醉藥就能導(dǎo)致意識(shí)喪失。區(qū)域麻醉椎管內(nèi)麻醉的阻滯范圍常會(huì)更加廣泛，可能是由于硬膜外腔減小，以及妊娠期激素改變使對(duì)神經(jīng)阻滯的反應(yīng)增加。胎兒因素致畸風(fēng)險(xiǎn)盡管理論上要考慮這一點(diǎn)，但并沒(méi)有麻醉藥被確證能使人類胎兒致畸。然而，由于先天畸形非常稀少以及倫理學(xué)方面的因素，關(guān)于麻醉藥可能產(chǎn)生致畸效應(yīng)的確定性前瞻性臨床研究調(diào)查是無(wú)法實(shí)際進(jìn)行的。由于潛在的種特異性因

7、素，試驗(yàn)設(shè)計(jì)因素（如：麻醉期間無(wú)法良好控制血壓和氧合）以及人類用藥量更大、時(shí)間更長(zhǎng)等因素，根據(jù)動(dòng)物研究（單次劑量，有限暴露）外推麻醉期間藥物作用對(duì)人類的影響是很受限的。對(duì)長(zhǎng)期暴露于亞麻醉濃度吸入性麻醉藥的手術(shù)室工作人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，以及妊娠期接受手術(shù)的孕婦進(jìn)行結(jié)局研究，并未確定證實(shí)畸形率增加。雖然并無(wú)麻醉藥被證實(shí)有致畸作用，但理論上，孕婦應(yīng)盡量少用藥，以及用最低臨床需要濃度。器官的敏感性和易損性不同時(shí)期也不相同。器官發(fā)育期間（約為末次月經(jīng)第一天后15～70天）應(yīng)盡可能避免藥物暴露。另外，麻醉和手術(shù)期間的其他因素（缺氧，高碳酸血癥，應(yīng)

8、激，體溫，電離輻射>5～10rads）可能本身就能致畸或加強(qiáng)其他藥物的致畸作用。麻醉藥物和圍術(shù)期藥物治療畸胎與任何常規(guī)應(yīng)用的誘導(dǎo)藥物，包括巴比妥類、氯胺酮和異丙酚，并無(wú)關(guān)聯(lián)。盡管擔(dān)心妊娠期長(zhǎng)期安定藥治療的潛