資源描述：
《妊娠期非產(chǎn)科手術指南》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、妊娠期非產(chǎn)科手術指南BrendanCarvalho,MBBCh,FRCA據(jù)估計，0.75%～2%的孕婦會于妊娠期接受非產(chǎn)科手術。在美國，每年約有75，000～80，000個孕婦會接受麻醉和手術，這個數(shù)字很可能是保守估計，因為手術時可能沒有發(fā)現(xiàn)合并妊娠。據(jù)報道，接受常規(guī)手術的女性患者妊娠試驗陽性率為0.3%～1.2%。手術可能與妊娠直接相關（如：宮頸環(huán)扎術）或間接相關（如：卵巢囊腫剔除術）或不相關（如：闌尾切除術，膽囊切除術），在妊娠期的任何階段都有可能是必須進行的。（圖1）妊娠期非產(chǎn)科手術第一階段（孕早期）第二階段（孕中期）第三階段（孕晚期）圖1.妊娠期非產(chǎn)科手術分類圖（各期手術的百
2、分比）。MazzeRI,KallenB.修訂。AmJObstectGynecol1989;161:1178-85.關鍵問題對孕婦及其胎兒的最佳麻醉處理必須了解以下內(nèi)容：1．孕婦妊娠期間正常生理改變。2．麻醉和手術對胎兒的潛在影響。3．子宮胎盤灌注和胎兒氧合的維持。4．實際臨床問題（手術時機，胎兒監(jiān)測，飽胃預防，子宮左側位，其他麻醉因素）。1．對孕婦進行心理咨詢與安慰是非常重要的。2．特殊情況（腹腔鏡手術，心肺轉流術，電休克治療，神經(jīng)外科手術和創(chuàng)傷）孕婦生理改變?nèi)焉锲陂g，激素濃度增加，妊娠子宮的機械性效應，以及新陳代謝需求增加，導致了孕婦生理顯著性改變。心血管系統(tǒng)妊娠會導致孕婦心輸出量
3、逐漸增加，到孕28～32周時，會比基礎值增加30%～50%，這是由每搏量和心率的增加所造成的（分別增加于妊娠前半階段和后半階段）。由于黃體酮引起的血管擴張和胎盤血管床阻力低，妊娠期血壓通常會降低。因為舒張壓降低幅度比收縮壓大，所以導致脈壓增大。仰臥位低血壓妊娠期后半階段孕婦仰臥時，子宮重力壓迫下腔靜脈使回心血量和心輸出量下降約25％～30％。雖然上肢血壓可通過代償性血管收縮和心動過速來維持，子宮胎盤灌注卻顯著性降低。為避免或最大限度的減少仰臥位低血壓的危害，孕20周后無論行任何手術，手術期間都應保持子宮側位。血液系統(tǒng)妊娠期血漿容量增加40％～50％。血漿容量的增加超過紅細胞的增加，導
4、致相對稀釋性貧血。如果發(fā)生大出血，這會危害氧輸送并降低病人儲備能力。妊娠期白細胞良性增多，故白細胞計數(shù)不能作為感染的可靠指標。由于妊娠所致的凝血因子增加（纖維蛋白原，凝血因子VII、VIII、X和XII），需行手術的孕婦圍術期發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風險較高。呼吸系統(tǒng)肺泡通氣量在整個妊娠期間逐漸增加至比未孕時多45％～70％。這會導致低碳酸血癥（PaCO227～32mmHg）和呼吸性堿中毒（pH值7.4～7.45）。由于孕婦氧耗增加和功能殘氣量減少，致使孕婦氧儲備降低。從而導致通氣不足或呼吸暫停時，缺氧和酸中毒快速進展。妊娠期解剖變化、重量增加以及呼吸道粘膜毛細血管充血，會導致面罩通氣困
5、難和氣管插管失敗的發(fā)生率增加。胃腸道和腎臟系統(tǒng)孕婦面臨以下風險：食管反流，胃內(nèi)容物反流，食管下段括約肌失弛導致的誤吸性肺炎，胃和幽門解剖變形，妊娠子宮造成胃內(nèi)壓增加。雖然尚不清楚在妊娠期那些階段這些風險會顯著增加，但是在孕16～20周后，必須注意預防胃內(nèi)容物誤吸。妊娠期腎血流和腎小球濾過率顯著增加。這會造成肌酐和血尿素氮水平降低，需要調整孕婦的實驗室正常值。中樞神經(jīng)系統(tǒng)和麻醉反應全身麻醉因為肺泡過度通氣和功能殘氣量降低使吸入性麻醉藥快速平衡，所以妊娠期麻醉誘導速度加快。妊娠期揮發(fā)性麻醉藥的最小肺泡有效濃度約降低30％～40％，亞麻醉濃度的麻醉藥就能導致意識喪失。區(qū)域麻醉椎管內(nèi)麻醉的阻
6、滯范圍常會更加廣泛，可能是由于硬膜外腔減小，以及妊娠期激素改變使對神經(jīng)阻滯的反應增加。胎兒因素致畸風險盡管理論上要考慮這一點，但并沒有麻醉藥被確證能使人類胎兒致畸。然而，由于先天畸形非常稀少以及倫理學方面的因素，關于麻醉藥可能產(chǎn)生致畸效應的確定性前瞻性臨床研究調查是無法實際進行的。由于潛在的種特異性因素，試驗設計因素（如：麻醉期間無法良好控制血壓和氧合）以及人類用藥量更大、時間更長等因素，根據(jù)動物研究（單次劑量，有限暴露）外推麻醉期間藥物作用對人類的影響是很受限的。對長期暴露于亞麻醉濃度吸入性麻醉藥的手術室工作人員進行流行病學調查，以及妊娠期接受手術的孕婦進行結局研究，并未確定證實畸
7、形率增加。雖然并無麻醉藥被證實有致畸作用，但理論上，孕婦應盡量少用藥，以及用最低臨床需要濃度。器官的敏感性和易損性不同時期也不相同。器官發(fā)育期間（約為末次月經(jīng)第一天后15～70天）應盡可能避免藥物暴露。另外，麻醉和手術期間的其他因素（缺氧，高碳酸血癥，應激，體溫，電離輻射>5～10rads）可能本身就能致畸或加強其他藥物的致畸作用。麻醉藥物和圍術期藥物治療畸胎與任何常規(guī)應用的誘導藥物，包括巴比妥類、氯胺酮和異丙酚，并無關聯(lián)。盡管擔心妊娠期長期安定藥治療的潛
