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1、手術(shù)后惡心嘔吐（PONV）防治快捷指南執(zhí)筆：徐建國(guó)專家組：吳新民于布為羅愛倫田玉科薛張綱黃宇光王國(guó)林俞衛(wèi)鋒王英偉一、PONV的不良影響1.PONV導(dǎo)致病人程度不等的不適，是手術(shù)病人滿意度低的重要原因。2.PONV使術(shù)后不能口服藥物和無法進(jìn)食，嚴(yán)重者可導(dǎo)致水、電解質(zhì)平衡紊亂、傷口裂開、切口疝形成、誤吸性肺炎，是延長(zhǎng)病人住院時(shí)間和增加醫(yī)療費(fèi)用的重要原因。二、PONV的危險(xiǎn)因素1.2.3.病人因素（1）女性（2）非吸煙（3）有PONV史（4）暈動(dòng)病史者（5）青年發(fā)病率高于成年和老年人，3歲以下發(fā)病率較低，術(shù)前有焦慮或胃癱者發(fā)生率高。麻
2、醉因素（1）鹵族吸入麻醉藥、氧化亞氮等吸入麻醉藥,增加PONV發(fā)生率。（2）硫噴妥鈉、依托咪酯、氯胺酮、阿片類藥物、曲馬多增加PONV發(fā)生率。（3）全麻較區(qū)域阻滯麻醉發(fā)生率高。區(qū)域阻滯PONV主要發(fā)生在伴有低血壓或缺氧的病人。（4）丙泊酚維持麻醉減低PONV發(fā)生率。（5）術(shù)中給高濃度氧、容量充足有助于減低PONV發(fā)生率。手術(shù)因素（1）手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，PONV發(fā)生率越高，尤其是持續(xù)3小時(shí)以上的手術(shù)。（2）涉及包括迷走神經(jīng)在內(nèi)的顱神經(jīng)手術(shù)、胃腸手術(shù)，PONV發(fā)生率增高。三、PONV的評(píng)估1以VAS評(píng)分或相應(yīng)的語意法表達(dá)（1~4分為輕度，5~6分為中度，
3、7~10分為重度）。四、PONV的發(fā)生機(jī)制1.2.嘔吐中樞位于第四腦室腹側(cè)面極后區(qū)（areapostrema）。化學(xué)觸發(fā)帶和孤束核上方，位于血腦屏障內(nèi)，接受位于血腦屏障外的化學(xué)觸發(fā)帶（CTZ）和來自顱神經(jīng)（特別是迷走神經(jīng)、前庭神經(jīng)、視神經(jīng)、聽神經(jīng)）的刺激。CTZ包括了5-HT3，5-HT4，阿片受體，膽堿能受體，多巴胺受體，大麻受體等多種受體。五、去除PONV基礎(chǔ)病因1.2.3.適當(dāng)術(shù)前禁食（不少于6h）對(duì)消化道梗阻患者術(shù)前插入粗口徑胃管單次抽吸或持續(xù)引流對(duì)術(shù)中胃膨脹患者應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前放入大口徑胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以減少胃管刺激和返
4、流。六、PONV的預(yù)防和治療1.2.3.4.5.對(duì)于高危病人選擇合適的麻醉方法預(yù)防PONV1）使用丙泊酚麻醉或區(qū)域阻滯麻醉2）選用短效阿片類藥物如瑞芬太尼3）術(shù)中足量補(bǔ)液，避免腦缺氧缺血4）術(shù)后使用非甾體類藥物鎮(zhèn)痛。糖皮質(zhì)激素、氟哌利多和5-HT3受體抑制藥是防治PONV最有效的三種一線藥物?？鼓憠A藥物阿托品，東莨菪堿，鹽酸戊乙奎醚對(duì)PONV預(yù)防也有一定作用。臨床標(biāo)準(zhǔn)劑量的甲氧氯普胺治療PONV作用較差氯丙嗪因可導(dǎo)致困倦和低血壓僅用于頑固性PONV且用量應(yīng)?。?-102mg/次）。6.7.8.9.無論是預(yù)防或治療，不同作用機(jī)制的PONV藥物合
5、用，作用相加而副作用不相加，聯(lián)合用藥的防治作用均優(yōu)于單一用藥。預(yù)防用藥應(yīng)考慮藥物起效和持續(xù)作用時(shí)間，一般應(yīng)于手術(shù)結(jié)束前給予靜脈負(fù)荷量，以后再持續(xù)或依據(jù)作用時(shí)間間斷給藥。第一線防治藥物1）甲強(qiáng)龍20-40mg/日，或氫化考的松50-100mg/日，或地塞米松2.5-5mg。地塞米松起效較慢，應(yīng)在術(shù)前給予。2）氟哌利多1-2.5mg/日。3）昂丹司瓊4mg，4次/日或格拉司瓊2mg，2次/日或阿扎司瓊10mg，1次/日。4）對(duì)無PONV危險(xiǎn)因素的患者，不需要預(yù)防用藥。5）對(duì)低、中危患者可選用上述第一線防治藥物中一或兩種藥物預(yù)防。對(duì)高?；颊呖捎枚寥N
6、藥物組合預(yù)防。如預(yù)防無效應(yīng)加用不同作用機(jī)制的藥物治療。第二線藥物，用于第一線藥物有禁忌癥或預(yù)防無效時(shí)作為治療應(yīng)用。應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意治療作用和副作用的權(quán)衡。1)甲氧氯普胺10-20mg，2次/日，作用效果與劑量相關(guān)，但40-50mg/日的有效劑量不僅在老人和小兒，即在成人也易導(dǎo)致錐體外系統(tǒng)癥狀。2)東莨菪堿透皮貼劑需在手術(shù)前或手術(shù)結(jié)束前4h給予，作用持續(xù)72h。3)氯丙嗪，用量5-10mg/次。其抗惡心嘔吐作用強(qiáng)大，但可引起血管擴(kuò)張、血壓下降和深度鎮(zhèn)靜，昏睡。第三線藥物1)帕洛諾司瓊，為5-HT3受體拮抗藥，半衰期長(zhǎng)達(dá)40h，主要用于遲發(fā)性或持續(xù)性嘔吐
7、。2)阿瑞匹坦，為P物質(zhì)抑制藥，對(duì)頑固性PONV也有一定治療作用。3
