農(nóng)業(yè)用地容許作農(nóng)業(yè)設(shè)施使用申請(qǐng)書(shū) 年 月 日

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1、農(nóng)業(yè)用地容許作農(nóng)業(yè)設(shè)施使用申請(qǐng)書(shū)　　年　月日受文機(jī)關(guān)：田中鎮(zhèn)公所申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)人因經(jīng)營(yíng)農(nóng)業(yè)需要，擬申請(qǐng)?jiān)O(shè)置￡農(nóng)作產(chǎn)銷(xiāo)設(shè)施、￡林業(yè)設(shè)施、￡水產(chǎn)養(yǎng)殖運(yùn)銷(xiāo)設(shè)施、￡畜牧設(shè)施，依據(jù)「農(nóng)業(yè)用地容許作農(nóng)業(yè)設(shè)施使用審查辦法」第五條規(guī)定填具本申請(qǐng)書(shū)，並檢附相關(guān)文件，請(qǐng)惠予同意。土地標(biāo)示鄉(xiāng)鎮(zhèn)市區(qū)合計(jì)地段小段地號(hào)面積（㎡）㎡使用分區(qū)編定類(lèi)別土地所有權(quán)人土地使用現(xiàn)況本筆土地鄰接土地容許作農(nóng)業(yè)設(shè)施使用項(xiàng)目、面積、高度及樓層項(xiàng)目名稱(chēng)面積(㎡)㎡高度樓層建造材料或結(jié)構(gòu)預(yù)定使用年限申請(qǐng)人：（蓋章）代理人：（簽章）身分證統(tǒng)一編號(hào)：身分證統(tǒng)一編號(hào)：住址：住址：電話(huà)

2、：電話(huà)：農(nóng)業(yè)用地容許作農(nóng)業(yè)設(shè)施使用案件審查簽辦單申請(qǐng)人申請(qǐng)使用項(xiàng)目收件日期及收文文號(hào)年　月　　日號(hào)土地座落縣市鄉(xiāng)鎮(zhèn)市區(qū)地段地號(hào)使用分區(qū)及用地編定類(lèi)別申請(qǐng)使用面積平方公尺審查(查證)項(xiàng)目審查意見(jiàn)審查人簽章農(nóng)業(yè)1應(yīng)檢附之文件齊全2申請(qǐng)人為土地合法使用人3所提設(shè)施及經(jīng)營(yíng)計(jì)畫(huà)確實(shí)為農(nóng)業(yè)使用及其經(jīng)營(yíng)生產(chǎn)所需4申請(qǐng)農(nóng)業(yè)設(shè)施無(wú)本辦法第八條第一、三、四、五、七、八、九款規(guī)定不予同意之情形水利5非屬水源、水質(zhì)、水量保護(hù)區(qū)或水庫(kù)集水區(qū)不得新設(shè)事項(xiàng)6不影響鄰近農(nóng)地灌溉排水設(shè)施7依水利法應(yīng)檢附水權(quán)登記證者並已檢附8不在河川、海堤區(qū)域及水道治理計(jì)畫(huà)線(xiàn)範(fàn)圍

3、內(nèi)管制使用環(huán)保9申請(qǐng)?jiān)O(shè)施如有環(huán)境污染源，其事業(yè)廢棄物之處理及再利用計(jì)畫(huà)可行10不需辦理環(huán)境影響評(píng)估11非屬公告之土壤、地下水污染控制場(chǎng)址、整治場(chǎng)址及土壤、地下水污染管制區(qū)12非屬飲用水水源水質(zhì)保護(hù)區(qū)及飲用水取水口一定距離不得新設(shè)事項(xiàng)地政13申請(qǐng)用地符合非都市土地使用分區(qū)及用地編定類(lèi)別使用工務(wù)14申請(qǐng)用地得作為建築使用之土地15申請(qǐng)用地不妨礙現(xiàn)有道路之通行其他16綜合審查意見(jiàn)1、（）審查事項(xiàng)符合，準(zhǔn)其所請(qǐng)。2、（）審查事項(xiàng)不符合，退還申請(qǐng)人補(bǔ)正。理由：承辦人課長(zhǎng)局(科)長(zhǎng)註一：使用土地如屬森林區(qū)應(yīng)加會(huì)林務(wù)機(jī)關(guān)；風(fēng)景區(qū)或風(fēng)景特定區(qū)經(jīng)

4、營(yíng)管理範(fàn)圍內(nèi)應(yīng)加會(huì)觀光旅遊機(jī)關(guān)（單位）；原住民保留地範(fàn)圍內(nèi)應(yīng)加會(huì)原住民保留地管理機(jī)關(guān)；位於農(nóng)田水利會(huì)灌溉區(qū)域，應(yīng)加會(huì)當(dāng)?shù)剞r(nóng)田水利會(huì)。註二：“審查意見(jiàn)”欄中，請(qǐng)以文字簽註明「符合」、「不符」或另予文字說(shuō)明。田中鎮(zhèn)公所農(nóng)業(yè)用地容許作農(nóng)業(yè)設(shè)施使用同意書(shū)００年０月０日（）00字第０００號(hào)受文者：臺(tái)端申請(qǐng)下列農(nóng)業(yè)用地容許作農(nóng)業(yè)設(shè)施使用，經(jīng)審查符合規(guī)定，依據(jù)「農(nóng)業(yè)用地容許作農(nóng)業(yè)設(shè)施使用審查辦法」第七條規(guī)定，核發(fā)本同意書(shū)。申請(qǐng)人身分證統(tǒng)一編號(hào)戶(hù)籍地址縣市鄉(xiāng)鎮(zhèn)市區(qū)村里街路段巷號(hào)設(shè)施種類(lèi)設(shè)施細(xì)目名稱(chēng)高度樓層地號(hào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)市區(qū)段小段號(hào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)市區(qū)段小段號(hào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)

5、市區(qū)段小段號(hào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)市區(qū)段小段號(hào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)市區(qū)段小段號(hào)土地使用分區(qū)用地編定類(lèi)別土地面積㎡㎡㎡㎡㎡所有權(quán)人使用面積㎡㎡㎡㎡㎡構(gòu)造種類(lèi)設(shè)施用途附註：一、請(qǐng)依核定計(jì)畫(huà)內(nèi)容使用。如有違規(guī)使用，原核定機(jī)關(guān)得廢止許可並依法處理。二、申請(qǐng)水產(chǎn)養(yǎng)殖設(shè)施容許使用經(jīng)核準(zhǔn)者，應(yīng)於一年內(nèi)取得養(yǎng)殖漁業(yè)登記證經(jīng)營(yíng)之。三、依本辦法取得同意容許使用之農(nóng)業(yè)設(shè)施如需申請(qǐng)建築執(zhí)照者，應(yīng)於六個(gè)月內(nèi)向建築主管機(jī)關(guān)提出申請(qǐng)，逾期得敘明理由向原申請(qǐng)機(jī)關(guān)申請(qǐng)展延，並以一次六個(gè)月為限。四、申請(qǐng)之農(nóng)業(yè)設(shè)施位於山坡地範(fàn)圍內(nèi)，如依水土保持法規(guī)定應(yīng)擬具水土保持計(jì)畫(huà)者，申請(qǐng)雜項(xiàng)執(zhí)照或有實(shí)際開(kāi)挖行為

6、前，應(yīng)擬具水土保持計(jì)畫(huà)另案送請(qǐng)主管機(jī)關(guān)審查核可。五、其他：委託書(shū)委託事項(xiàng)委託辦理申請(qǐng)等一切事宜。土地標(biāo)示：縣（市）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、市、區(qū)）段小段地號(hào)委託原因因委託人事務(wù)繁忙，不能親自辦理，委託受託人代辦。身份姓名持分比率姓別出生年月日職業(yè)籍貫住址聯(lián)絡(luò)電話(huà)簽名蓋章受託人委託人中華民國(guó)年月日申請(qǐng)農(nóng)業(yè)用地容許作農(nóng)業(yè)設(shè)施使用壹：應(yīng)檢附下列文件一式四份：一、申請(qǐng)書(shū)。二、經(jīng)營(yíng)計(jì)畫(huà)書(shū)。三、最近一個(gè)月內(nèi)土地登記謄本（第一類(lèi)）及地籍圖謄本。但能申請(qǐng)網(wǎng)路電子謄本者得免予檢附。四、設(shè)施配置圖，其比例尺不得小於五百分之一。五、位置略圖。六、申請(qǐng)人身分證影本或戶(hù)

7、籍謄本。七、土地使用權(quán)同意書(shū)。但申請(qǐng)人為土地所有權(quán)人者免附。八、其他主管機(jī)關(guān)規(guī)定之文件。貳、申請(qǐng)容許作農(nóng)作產(chǎn)銷(xiāo)設(shè)施使用，經(jīng)營(yíng)計(jì)畫(huà)書(shū)應(yīng)敘明下列事項(xiàng)：一、設(shè)施名稱(chēng)。二、設(shè)置目的。三、生產(chǎn)計(jì)畫(huà)。四、興建設(shè)施之基地地號(hào)及興建面積。五、現(xiàn)耕農(nóng)業(yè)用地及經(jīng)營(yíng)概況。六、現(xiàn)有農(nóng)機(jī)具名稱(chēng)及其數(shù)量。七、設(shè)施建造方式。八、引用水之來(lái)源及廢、污水處理計(jì)畫(huà)。九、對(duì)周邊農(nóng)業(yè)環(huán)境之影響。十、農(nóng)業(yè)事業(yè)廢棄物處理及再利用計(jì)畫(huà)。參：文件編排請(qǐng)於橫式繕寫(xiě)及編定（裝訂線(xiàn)應(yīng)於左邊）