心律失常緊急處理專家共識(shí)2013

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1、心律失常緊急處理專家共識(shí)2013《中華心血管病雜志2013-5》前言心律失常多發(fā)生于各種心血管病，但也見于心臟結(jié)構(gòu)無(wú)異常者。它可發(fā)生于任何年齡，不同場(chǎng)合和臨床各科室。發(fā)病可急可慢，病情可輕可重。重則驟然起病，引起嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙，甚至就地?fù)尵?。而輕者則根據(jù)患者病情給予不同處理。緊急處理不僅涉及心血管或急診?？漆t(yī)師，也與各科醫(yī)師有關(guān)。為普及搶救知識(shí)，推動(dòng)規(guī)范治療，我們根據(jù)相關(guān)指南、研究證據(jù)，匯集各方面專家的意見，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)主持下，聯(lián)合中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管專業(yè)委員會(huì)編寫了心律失常緊急處理專家共

2、識(shí)，供臨床醫(yī)生借鑒。心律失常緊急處理的總體原則心律失常的發(fā)生和發(fā)展受許多因素影響。心律失常的處理不能僅著眼于心律失常本身，還需考慮基礎(chǔ)疾病及糾正誘發(fā)因素。通過(guò)糾正或控制心律失常，達(dá)到穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、改善癥狀的目的。心律失常緊急處理需遵循以下總體原則：一、首先識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙心律失常急性期應(yīng)根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來(lái)決定處理原則。血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、意識(shí)障礙等。在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)不應(yīng)苛求完美的診斷流程，而應(yīng)追求搶救治療的效率。嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙者，需立即糾正心律失常。對(duì)快速心律失常應(yīng)采用電復(fù)律，見效快又

3、安全。電復(fù)律不能糾正或糾正后復(fù)發(fā)，需兼用藥物。心動(dòng)過(guò)緩者需使用提高心率的藥物或置入臨時(shí)起搏治療。相對(duì)穩(wěn)定者，根據(jù)臨床癥狀，心律失常性質(zhì)，選用適當(dāng)治療策略，必要時(shí)可觀察。所選藥物以安全為主，即使不起效，也不要加重病情或使病情復(fù)雜化。異位心動(dòng)過(guò)速處理流程見圖1。二、基礎(chǔ)疾病和誘因的糾正與處理基礎(chǔ)疾病和心功能狀態(tài)與心律失常，尤其是室性心律失常的發(fā)生關(guān)系密切。心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同，心律失常處理策略也有所不同。心律失常病因明確者，在緊急糾正心律失常的同時(shí)應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病治療，如由急性冠脈綜合征引起者需重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn)，心力衰竭者盡快改善心功能，藥物過(guò)量或低血鉀引起者要盡快消除誘因。有

4、關(guān)基礎(chǔ)疾病的急性處理，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南進(jìn)行?；A(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬?，緊急救治中孰先孰后，取決于何者為當(dāng)時(shí)的主要矛盾。心律失常病因不明者或無(wú)明顯基礎(chǔ)疾病者，也應(yīng)改善患者的整體狀況，消除患者緊張情緒，如適當(dāng)采用β受體阻滯劑。應(yīng)用抗心律失常藥物要注意安全性，警惕促心律失常作用的發(fā)生。三、衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)對(duì)危及生命的心律失常應(yīng)采取積極措施加以控制，追求抗心律失常治療的有效性，挽救生命；對(duì)非威脅生命的心律失常，需要更多考慮治療措施的安全性，過(guò)度治療反而可導(dǎo)致新的風(fēng)險(xiǎn)。在心律失常緊急處理時(shí)經(jīng)常遇到治療矛盾，應(yīng)首先顧及對(duì)患者危害較大的方面，而對(duì)危害較小的方面處理需謹(jǐn)慎，甚至可觀察，

5、采取不使病情復(fù)雜化的治療。如室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作但既往有緩慢性心律失常，既要終止心動(dòng)過(guò)速，又要防止心臟停搏，可選集食管心房調(diào)搏。四、治療與預(yù)防兼顧心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施，盡力減少?gòu)?fù)發(fā)。根本措施是加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療，控制誘發(fā)因素。要結(jié)合患者的病情確定是否采用抗心律失常藥物治療。惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作。在緊急處理后應(yīng)對(duì)心律失常遠(yuǎn)期治療有所考慮和建議，某些患者可能需口服抗心律失常藥物，如有適應(yīng)證，建議射頻消融或起搏治療。五、對(duì)心律失常本身的處理1.詢問(wèn)簡(jiǎn)要病史，包括是否有心臟病史，心律失常是初發(fā)還是復(fù)發(fā)，家族內(nèi)是否有相似的病例，過(guò)去服藥史

6、，最近用藥，此次發(fā)病是否接受過(guò)治療。由此可大致了解心律失?？赡艿脑颉?.血液動(dòng)力學(xué)允許的情況下快速完成心電圖記錄，了解心率快慢，心律是否規(guī)整，QRS時(shí)限寬窄，QRS波群形態(tài)是單形還是多形，QT間期是否延長(zhǎng)，P-QRS波是否相關(guān)。以此大致確定心律失常種類。3.終止心律失常：若心律失常本身造成嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常是首要任務(wù)。有些心律失?？稍斐苫颊卟豢赡褪艿陌Y狀，也需采取終止措施，如室上性心動(dòng)過(guò)速、癥狀明顯的心房顫動(dòng)等。4.改善癥狀：有些心律失常不容易立刻終止，但快速心室率會(huì)使血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化或伴有明顯癥狀，如伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)。減慢心室率可

7、穩(wěn)定病情，緩解癥狀。六、急性期抗心律失常藥物應(yīng)用原則根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物。應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應(yīng)先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠。一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電復(fù)律或食管調(diào)搏等。序貫或聯(lián)合靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應(yīng)及促心律失常作用，僅在室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴狀態(tài)或其他頑固性心律失常處理時(shí)才考慮。各種心律失常的緊急處理一、竇性心動(dòng)過(guò)速（一）概述竇性心動(dòng)過(guò)速可由多種生理（如運(yùn)動(dòng)、興奮）因素或病理原因引起。臨床所見竇性心動(dòng)過(guò)速常