心律失常緊急處理專家共識

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1、心律失常緊急處理專家共識2018年目錄心律失常緊急處理的總體原則1各種心律失常的緊急處理2急性心律失常處理常用技術(shù)3一、心律失常緊急處理的總體原則心律失常的發(fā)生和發(fā)展受到許多因素的影響。心律失常的處理不能僅著眼于心律失常本身，需要考慮基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素的糾正。但心律失常急性期處理方式選擇應(yīng)以血流動力學(xué)狀態(tài)為核心。急性期處理強(qiáng)調(diào)效率，通過糾正或控制心律失常，達(dá)到穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)、改善癥狀的目的。①首先識別糾正血流動力學(xué)障礙：心律失常失常急性期控制，應(yīng)以血流動力學(xué)狀態(tài)來決定處理原則。血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括：進(jìn)行性低血壓、休克的癥狀及體征、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、意識障礙等。血流動

2、力學(xué)不穩(wěn)定時，如不及時處理，會繼續(xù)惡化，甚至危及生命。此時不應(yīng)苛求完美的診斷流程，而應(yīng)追求搶救治療的效率，以免貽誤搶救時機(jī)。情況緊急時沒有充足時間來詳細(xì)詢問病史和體檢，應(yīng)邊詢問邊搶救。血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的異位快速心律失常應(yīng)盡早采用電復(fù)律終止，對于嚴(yán)重的緩慢性心律失常要盡快采用臨時起搏治療。血流動力學(xué)相對穩(wěn)定者，可根據(jù)心電圖的特點(diǎn)、結(jié)合病史及體檢進(jìn)行診斷及鑒別診斷，選擇相應(yīng)治療措施。②基礎(chǔ)疾病和誘因的治療：基礎(chǔ)疾病和心功能狀態(tài)與心律失常的發(fā)生關(guān)系密切，無癥狀左室功能不全患者60%~90%的有頻發(fā)或多形室性期前收縮（室早）、40%~60%有短陣室性心動過速（室速）；有癥狀的充血性心力衰竭（

3、心衰）患者95%合并頻發(fā)和多形的室早，85%合并短陣室速【ZipesDP,etal.EuropeanHeartJournal(2006)27,2099–2140】。伴有嚴(yán)重心衰、急性心肌梗死所致的惡性心律失常，隨著心功能的好轉(zhuǎn)或血運(yùn)重建，心律失常也隨之控制。因此，在心律失常緊急救治的同時不可忽略基礎(chǔ)疾病的治療和相關(guān)病因的糾正。有關(guān)基礎(chǔ)疾病的急性處理，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南的推薦進(jìn)行。某些誘因也可直接導(dǎo)致心律失常，如低血鉀、酸堿平衡紊亂、甲狀腺功能亢進(jìn)等，糾正誘因后，心律失常得到控制?；A(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬o急救治中孰先孰后，取決于何為主要矛盾，如ST段抬高急性心肌梗死合并持續(xù)性室速，可導(dǎo)

4、致血流動力學(xué)惡化，易加重心肌缺血及誘發(fā)室顫，應(yīng)優(yōu)先終止室速，之后盡早進(jìn)行血運(yùn)重建。如ST段抬高急性心肌梗死合并室早，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行血運(yùn)重建，降低發(fā)生惡性室性心律失常的風(fēng)險，而不應(yīng)為處理室早延誤血運(yùn)重建。心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也有所不同。如心房顫動（房顫）的藥物轉(zhuǎn)復(fù)，器質(zhì)性心臟病患者應(yīng)該使用胺碘酮，而不應(yīng)使用普羅帕酮。無器質(zhì)性心臟病患者可以使用普羅帕酮或伊布利特。③衡量效益與風(fēng)險比：對危及生命的心律失常應(yīng)采取積極措施進(jìn)行控制，追求抗心律失常治療的有效性，挽救生命。對非威脅生命的心律失常處理，需要更多地考慮治療措施的安全性，過度治療反而可導(dǎo)致新的風(fēng)險。④對心律失常本身的處理：終止

5、心律失常：若心律失常本身造成嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙，終止心律失常就成為了首要和立即的任務(wù)。有些心律失?？稍斐苫颊卟豢赡褪艿陌Y狀，也可采取終止措施，如室上性心動過速（室上速）、癥狀明顯的房顫等。改善癥狀：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學(xué)狀態(tài)惡化或伴有明顯癥狀，減慢心室率可穩(wěn)定病情，緩解癥狀，如快速房顫、心房撲動（房撲）。有些新出現(xiàn)的室早、房性期前收縮（房早）伴有明顯癥狀，也可適當(dāng)用藥，緩解癥狀，但不能過度應(yīng)用抗心律失常藥物。⑤正確處理治療矛盾：在心律失常緊急處理時經(jīng)常遇到治療矛盾。如平時心動過緩，發(fā)生快速房顫；心律失常發(fā)作時血壓偏低但需要用胺碘酮。此時的處理原則是首先

6、顧及矛盾的主要方面，即針對當(dāng)前對患者危害較大的方面進(jìn)行處理，而對另一方面則需做好預(yù)案。當(dāng)病情不允許進(jìn)行抗心律失常藥物治療時，需要采取一些其它措施控制心律失常，減輕癥狀。二、各種心律失常的緊急處理1.竇性心動過速（竇速）竇速指成人的竇性心率＞100次/分，可由多種因素引起如生理(如運(yùn)動，興奮)或病理（如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)）原因引起。但臨床所見竇速更常見于合并基礎(chǔ)疾病或其他危急情況，如心肌缺血、貧血、心衰、休克、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足等。還有一些少見原因?qū)е碌母]速，如迷走功能減弱會導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)母]速、體位改變時也可引起竇速(直立性心動過速綜合征)、竇房結(jié)折返性心動過速（是由于竇房結(jié)內(nèi)或其鄰近組

7、織發(fā)生折返而形成的心動過速，屬于廣義室上性心動過速的范疇）診治要點(diǎn)①竇速頻率過快（如超過150次/分）時，心電圖P波可與前一心跳的T波融合而不易辨別，易誤為室上性心動過速或房速。竇速常表現(xiàn)為心率逐漸增快和減慢，在心率減慢時可暴露出P波，有助于鑒別[12][13]。②尋找并去除引起竇速的原因，針對病因治療是根本措施。要積極糾正存在的心衰，心肌缺血、貧血、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足等情況。③控制竇速建議使用對基礎(chǔ)疾病以及竇速均有作用的藥