第二節(jié) 硬脊膜外阻滯

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1、第二節(jié)硬脊膜外阻滯n概念：硬膜外腔阻滯系指將局麻藥注入硬膜外腔ü使部分脊神經(jīng)阻滯的麻醉方法n麻醉范圍呈節(jié)段性，安全性大，肌松良好。n采用硬膜外置管連續(xù)麻醉，可根據(jù)需要隨意調(diào)節(jié)麻醉時間?！痉诸悺卡?.高位硬膜外阻滯：于C5~T6間穿刺，以阻滯頸部和上胸段脊神經(jīng)。適于甲狀腺、上肢或胸壁手術(shù)。ü2.中位硬膜外阻滯：穿刺部位在T6~T12間，常用于腹部手術(shù)。ü3.低位硬膜外阻滯：穿刺部位在腰部各棘突間隙，用于下肢及盆腔手術(shù)。ü4.骶管阻滯：經(jīng)骶裂孔穿刺，阻滯骶神經(jīng)，適用會肛門及會陰部手術(shù)。單次法:（少用）連續(xù)法:ü延長麻醉作用時間ü顯著提高硬膜外阻滯的控制性和

2、安全性【作用機(jī)理】(一）局麻藥作用部位ü椎旁阻滯(椎間孔內(nèi)的神經(jīng)鞘膜遠(yuǎn)較椎管內(nèi)的神經(jīng)鞘膜為薄，易于為麻醉藥所滲出入）ü經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯脊神經(jīng)根；ü局麻藥彌散過硬膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔產(chǎn)生“延遲”脊麻（二）局麻藥在硬膜外的擴(kuò)散ü1、局麻藥容量和濃度：ü2、局麻藥注速：一般0.3~0.75ml/s為宜ü3、體位：ü4、身高：ü5、年齡：ü6、妊娠：藥量僅為未孕1/3。ü7、動脈硬化：ü8、其它：（三）硬膜外間隙壓力n觀點(diǎn)：?頸胸部硬膜外間隙負(fù)壓系胸膜腔負(fù)壓通過椎間孔傳導(dǎo)而來，故頸胸段較腰部負(fù)壓顯著。?腰部負(fù)壓不可能是胸膜腔傳導(dǎo)而來，可能是穿刺過程硬膜被推開的結(jié)

3、果。n負(fù)壓影響因素：?咳嗽、屏氣、妊娠（）?側(cè)臥位、分娩宮口開全時（）（四）硬膜外阻滯的影響1、CNS：一過性csf增加，注藥速度過快可引起頭暈，局麻藥大量注入靜脈叢引起驚厥，長時間藥物累積可引起精神癥狀和幻覺。2、心血管系統(tǒng)：節(jié)段性阻滯交感N引起阻力血管和容量血管擴(kuò)張，平面過高引起心交感Nf麻痹，心率射血能力3、呼吸系統(tǒng)：阻滯平面高度，運(yùn)動神經(jīng)阻滯。（T8以下無影響，T2~4或頸部膈肌受累，肺活量下降）故高位硬外局麻藥濃度宜低。4、內(nèi)臟作用：主要硬膜外引起低血壓而產(chǎn)生變化。5、對肌肉張力：有松馳作用。中樞神經(jīng)系統(tǒng):▼注藥后一過性csfpressure

4、↑（過速→一過性頭暈）.▼局麻藥逾量或注入V叢→大量局麻藥進(jìn)入循環(huán)→驚厥(convulsion).▼連續(xù)法→較長時間內(nèi)累積性吸收→精神癥狀(psychologicalsymptom)、幻覺(illusion).呼吸系統(tǒng)：▲阻滯平面的影響(effectsoflevelofblockade)：Thelevelofsensoryblockade＜T8→呼吸功能無明顯影響.　Thelevelofsensoryblockade≥T2-4→膈N（diaphragmnerve)抑制→肺活量(vitalcapacity)↓.▲局麻藥種類、濃度的影響:利多、布比影響小▲

5、年老、體弱、久病者→平面過高→通氣儲備不足:▲其他因素:手術(shù)操作、輔助用藥、體位等對內(nèi)臟影響：主要低血壓造成的影響肌肉張力:運(yùn)動N阻滯不全,但仍有肌松作用.▲反射性松弛：傳入Nf被阻滯.▲局麻藥吸收后→選擇性阻滯運(yùn)動N末梢.?三、硬膜外阻滯的臨床應(yīng)用硬麻優(yōu)點(diǎn)可產(chǎn)生從頜下至足部任何脊N的阻滯.可根據(jù)手術(shù)部位選擇不同穿制點(diǎn).對循環(huán)擾亂輕，發(fā)生過程較慢，機(jī)體有時間代償→可考慮用于一般情況差、某些臟病人甚至老年人.肌松好—適用于腹部手術(shù).局麻藥濃度恰當(dāng)時,可施高位硬麻→不致于呼吸肌麻痹→適用于胸部、上肢或頸部手術(shù).可任意延長麻醉時間,可進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛.術(shù)中病人神

6、志清醒,對代謝及肝腎功能影響小，術(shù)后并發(fā)癥少,易護(hù)理.所需器械簡單.硬麻缺點(diǎn)操作技術(shù)上難度大，要求高一旦誤將藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔→短時間內(nèi)出現(xiàn)全脊麻→呼吸停止，神志消失，BP↓↓→搶救不及時，因缺O(jiān)2死亡.(一)適應(yīng)證與禁忌證：【適應(yīng)證】M主要適用于腹部以下的手術(shù)M也適用于除開胸以外的胸廓、頸、上肢手術(shù)M硬膜外阻滯也用于與氣管內(nèi)插管全麻聯(lián)合麻醉和與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合麻醉；M硬膜外腔注藥應(yīng)用于疼痛治療?！窘勺C】★穿刺部位感染★脊柱嚴(yán)重畸形★全身肝素化—出血★CNS疾患★休克—血容量基本糾正后可行小劑量分次給藥.★嚴(yán)重貧血、心功代償不全慎用(二)麻醉前訪視

7、和麻醉前用藥n術(shù)前訪視：病情和手術(shù)要求、穿刺部位、選擇局麻藥劑量和濃度、檢查循環(huán)呼吸系統(tǒng)代償能力、脊柱、穿刺部位感染、麻醉藥過敏史、凝血功能、水和電解質(zhì)紊亂n麻醉前用藥：巴比妥類和苯二氮卓類、阿托品、鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)安定類(三)局麻藥選擇：◆常用藥物：利多卡因、丁卡因、布比卡因、羅哌卡因◆藥物種類:ü利多卡因：作用快、穿透彌散強(qiáng)、阻滯完善，常用1~2%，成人一次最大劑量400mg、快速耐藥ü丁卡因：0.25~0.33%，用藥后10~15痛覺減退，20~30min作用完全，維持3~4小時，一次最大用量60mg。ü布比卡因：0.5~0.75%，4~10min起

8、效，15~30min作用完全，維持4~7小時，肌松只有在0.75%才滿意。ü左旋布比：心臟毒性