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《硬脊膜外阻滯（1）課件》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、第二節(jié)硬脊膜外阻滯P125南昌大學(xué)一附院陳世彪一、概述概念：將局麻藥注射于硬脊膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根部，使其支配區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性麻痹，稱為硬膜外間隙阻滯麻醉，又稱硬膜外阻滯。分類：給藥方式的不同分為：?jiǎn)未巍⑦B續(xù)按阻滯部位不同分為：1、高位硬膜外阻滯，穿刺點(diǎn)C5－T62、中位硬膜外阻滯，T6－T123、低位硬膜外阻滯，腰段4、骶管阻滯二、硬膜外阻滯的機(jī)制及其生理影響（一）局麻藥的作用部位系多種途徑共同作用的結(jié)果：包括椎旁阻滯，經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯脊神經(jīng)根，彌散過(guò)硬脊膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。（二）局麻藥在硬膜外間隙的擴(kuò)散1、局麻藥的容量和濃度
2、容量大則擴(kuò)散范圍廣（量），濃度高則麻醉作用強(qiáng)（質(zhì)）。在相等容量下，濃度高則擴(kuò)散相對(duì)阻滯較廣（次要因素）。2、局麻藥注射速度注射快則擴(kuò)散廣，但注射過(guò)快，局麻藥吸收增加，病人眩暈，但阻滯節(jié)段增加有限。一般以0.3～0.75ml/s為好。3、體位：有一定的調(diào)節(jié)作用，低位、下側(cè)阻滯更廣，但作用有限。4、身高：身高與硬膜外局麻藥用量正相關(guān)，但相關(guān)系數(shù)?。╮=0.34），一般身材的病人用藥量差異不大。5、年齡：4歲開(kāi)始推管隨年齡增長(zhǎng)而逐漸加長(zhǎng)。18～20歲時(shí)停止生長(zhǎng)，以后局麻藥用量隨年齡的增長(zhǎng)而減少，原因是硬膜外隙內(nèi)的結(jié)構(gòu)成份的變化，包括膠
3、原纖維增加，粘多糖比例下降，神經(jīng)元減少和分散，組織疏松，對(duì)局麻藥的擴(kuò)散障礙作用減少。6，妊娠7、動(dòng)脈硬化時(shí)：作用范圍更廣。8、脫水、休克、惡液質(zhì)病人，作用范圍更廣。（三）硬膜外間隙的壓力硬膜外間隙呈現(xiàn)負(fù)壓，但不是任何一個(gè)病人，或病人任何時(shí)候都是負(fù)壓，頸胸部硬膜外間隙負(fù)壓出現(xiàn)率為98%，腰部為88.3%，骶管不出現(xiàn)負(fù)壓。負(fù)壓的大?。侯i部為-2~-6cmH20胸部為-2~-9cmH20腰部為+2~-6cmH20負(fù)壓形成的原因：1、胸腔內(nèi)負(fù)壓通過(guò)椎間孔傳遞而來(lái)。2、穿刺過(guò)程中硬脊膜被推開(kāi)。影響負(fù)壓的因素：咳嗽、屏氣、妊娠，使負(fù)壓減少消
4、失或變正壓，側(cè)臥時(shí)硬膜外壓力升高1－2cmH20。（四）硬膜外阻滯的影響1、對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響①注藥后一過(guò)性腦脊液壓升高，注藥速度過(guò)快時(shí)部分引起短時(shí)間頭暈。②局麻藥過(guò)量或注入靜脈叢引起局麻藥中毒（如驚厥）。③局麻藥耐受。緩慢吸收在超過(guò)急性中毒閾值時(shí)而不引起驚厥。2、對(duì)心血管系統(tǒng)的影響（1）神經(jīng)性因素：①阻滯交感神經(jīng)，使支配區(qū)域的血管擴(kuò)張。②平面高于T4時(shí)，心臟交感神經(jīng)麻痹。（2）藥理性因素：①入血的局麻藥抑制全身平滑肌，同時(shí)阻滯β-受體，使心率減慢，心肌收縮力下降。②局麻藥液內(nèi)含付腎，則其吸收入血后有少許全身作用。（3）局部因
5、素，注藥過(guò)快，使腦脊液壓力升高，可使血管張力和心輸出量反射性增高。3、對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響主要取決于硬膜外阻滯平面的高度（1）阻滯平面的影響，與肋間肌及膈肌的受累有關(guān)。（2）局麻藥種類，濃度的影響。（3）與患者基本情況有關(guān)：年老、體弱、久病、過(guò)度肥胖等患者，呼吸功能更易受影響。（4）其他因素，輔助用藥（特別是阿片類制劑）手術(shù)操作，開(kāi)腹、臟器牽引，填塞，手術(shù)體位。4、對(duì)內(nèi)臟的影響血壓下降可引起肝腎功能暫時(shí)性可逆性的減退。5、對(duì)肌肉張力的影響局麻藥濃度越高，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯越完善，低濃度時(shí)可出現(xiàn)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)分離的現(xiàn)象。三、硬膜外阻滯的臨床應(yīng)用（
6、一）適應(yīng)癥與禁忌癥1、適應(yīng)癥：理論上講，硬膜外阻滯可用于除頭部以外的任何手術(shù)，臨床上常用于腹部、下肢、會(huì)陰等手術(shù)。另外，常用于手術(shù)室外的各種鎮(zhèn)痛：產(chǎn)科鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛、慢性疼痛（包括晚期癌痛）。2、禁忌癥：①血容量不足，血液或體液的過(guò)多丟失，休克（各種原因）②穿刺部位感染，菌血癥。③低凝狀態(tài)。④脊柱，脊髓病變（二）麻醉前訪視及麻醉前用藥1、麻醉前訪視：ＰＴ！2、麻醉前用藥：①為預(yù)防局麻藥中毒，常規(guī)使用巴比妥類或苯二氧卓類。②為預(yù)防迷走神經(jīng)興奮性過(guò)高，用阿托品。（三）常用局麻藥（見(jiàn)P103頁(yè)表9－1）1、利多卡因：起效快（5分鐘），
7、彌散能力強(qiáng)，限量400mg或8mg/kg。有快速耐藥性，常性1～2%濃度，維持1.5小時(shí)。2、丁卡因：0.25～0.33%濃度，限量60mg，10’～15’起效，20’～30’作用完善，維持3~4h。3、布比卡因：濃度0.5～0.75%，限量150mg，6～10’起效，15’～30’作用完善，維持4～7h。4、左旋布比卡因：心臟毒性比布比卡因小，余同布比卡因。5、羅哌卡因：毒性比布比卡因低，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)分離比布比卡因明顯，余同布比卡因。（四）應(yīng)用局麻藥的注意事項(xiàng)1、加用腎上腺素（付腎），1：20萬(wàn)的濃度，即20ml局麻藥液中加入0.
8、1%，付腎0。1ml?？刹槐爻Ｒ?guī)使用。2、局麻藥濃度的選擇：容量決定阻滯的范圍（寬度），濃度決定阻滯的強(qiáng)度。①頸胸部濃度稍低，容量略減；②年老體弱濃度略減，容量酌減。提倡個(gè)體化用藥及試探性用藥的原則?。?！3、局麻藥的混合使用（聯(lián)合使用）利多卡因起效快，滲透性強(qiáng)，
