嚴(yán)重胸腹多發(fā)傷38例診治體會(huì)

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1、【關(guān)鍵詞】胸部創(chuàng)傷；腹部創(chuàng)傷；多發(fā)傷　　嚴(yán)重胸腹多發(fā)傷病情危重，傷情復(fù)雜，死亡率高。如何積極有效地?fù)尵戎委?，是降低死亡率的關(guān)鍵。我院自1992年6月―2004年7月共收治嚴(yán)重胸腹多發(fā)傷38例，現(xiàn)報(bào)告如下?！　?臨床資料　　1.1一般資料本組38例，男性31例，女性7例，年齡11~73歲，平均37歲。致傷原因主要為車禍與工傷。本組嚴(yán)重胸腹多發(fā)傷是指有下列胸部損傷1項(xiàng)以上者：多發(fā)性肋骨骨折，血?dú)庑?，肺挫傷，氣管、支氣管斷裂，膈肌破裂。同時(shí)伴有1個(gè)以上腹腔臟器破裂?！　?.2就診時(shí)間就診時(shí)間05~72h，平均4.5h?！　?.3傷情開放性損傷8例，閉合

2、性損傷30例;多發(fā)性肋骨骨折22例，血?dú)庑?1例，肺裂傷11例，膈肌破裂5例，心肌損傷1例，脾損傷14例，肝損傷5例，胃腸損傷4例;并發(fā)顱腦損傷3例，四肢骨折5例，骨盆骨折3例?！　?.4診斷與治療方法本組所有病例入院后立即建立有效靜脈通路，吸氧，保持呼吸道通暢，伴有休克者給予快速靜脈輸注膠體液。盡快行診斷性胸、腹腔穿刺，留置導(dǎo)尿管并注意尿量及顏色。借助床旁B超、X線攝影進(jìn)一步明確受傷部位及傷情，同時(shí)積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。對(duì)有顱腦損傷者行降顱內(nèi)壓治療，病情穩(wěn)定時(shí)給予顱腦CT掃描；對(duì)有四肢骨折者，行妥善固定?！　⌒馗孤?lián)合傷易導(dǎo)致臟器破裂，引起大出血，緊

3、急手術(shù)控制出血是最有效的救治措施。手術(shù)順序應(yīng)遵循先處理對(duì)生命影響最嚴(yán)重的受傷部位?！　?結(jié)果　　本組38例中36例治愈，死亡2例。經(jīng)胸手術(shù)16例（占42.1%)，經(jīng)腹手術(shù)19例（占50%）。手術(shù)后并發(fā)ARDS2例，1例死于中毒性休克，另1例死于胸腹多發(fā)傷合并重度顱腦損傷導(dǎo)致多器官臟器功能衰竭?！　?討論　　　　3.1嚴(yán)重胸腹多發(fā)傷傷情危重，病情變化急劇，病理生理改變復(fù)雜，而且是跨學(xué)科涉及多專業(yè)，診斷及治療困難，臨床死亡率高，可達(dá)14%~40%［１］，應(yīng)正確診斷及時(shí)救治。大部分病人有胸腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷史，同時(shí)具有胸腹多系統(tǒng)、多臟器損傷的癥狀和體征［2］

4、。除了必要的輔助檢查外，胸腹穿是明確診斷的簡(jiǎn)便可靠手段。我們的體會(huì)是：胸腹多發(fā)傷休克病人，入院時(shí)不容過多的輔助檢查。胸腹腔穿刺術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，是診斷胸腹多發(fā)傷的簡(jiǎn)便可靠手段。當(dāng)胸部損傷出現(xiàn)明顯腹膜刺激征，腹穿抽得不凝血液；腹部傷出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，胸廓運(yùn)動(dòng)一側(cè)受限，氣管移位，肺呼吸音減弱或聞及腸鳴音，胸穿抽得血液，就應(yīng)想到胸腹多發(fā)傷的可能［3］?！　?.2嚴(yán)重復(fù)合傷常常合并急性呼吸衰竭或ARDS，病情危重。Wilson［4］報(bào)告有急性呼吸衰竭者死亡率為35.8%，若同時(shí)有休克，則死亡率高達(dá)73.1%。在救治中，首先要保持呼吸道通暢及有效供氧。根據(jù)

5、體格檢查及X線檢查結(jié)果快速作出診斷，立即處理血?dú)庑?、心包填塞，糾正低氧血癥。必要時(shí)應(yīng)行氣管內(nèi)插管或氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，降低呼吸道阻力；對(duì)胸壁軟化者提供氣道內(nèi)固定，便于氣管內(nèi)給藥和清除呼吸道分泌物。在抗休克的同時(shí)要注意控制液體出入量，應(yīng)在CVP的監(jiān)測(cè)下補(bǔ)充血容量，提高膠、晶比例，防止引起肺水腫。 　　3.3連枷胸多合并有肺挫傷，發(fā)生率30%~75%，張萬光等報(bào)告一組52例肺挫傷率為46%。肺挫傷是加重連枷胸呼吸窘迫及引起低氧血癥的重要因素［５］。一但發(fā)展為ARDS，死亡率高達(dá)50%~76%［6］。PEEP是治療ARDS缺氧有效方法。本組多發(fā)性

6、肋骨骨折22例在急救處理時(shí)均行胸帶加棉墊包扎固定胸部，減輕反常呼吸運(yùn)動(dòng)，7例嚴(yán)重胸壁軟化在開胸手術(shù)時(shí)給予手術(shù)固定，有效增加潮氣量，降低呼吸頻率?！　?.4胸部損傷多數(shù)可用保守治療，需緊急開胸手術(shù)探查者約占10%~15%［7］，而腹部傷多需及時(shí)手術(shù)處理。對(duì)有心臟、胸內(nèi)大血管損傷、心包填塞或發(fā)生急性創(chuàng)傷性膈疝的病人須緊急剖胸，其余胸部傷應(yīng)先行胸腔閉式引流術(shù)，解除血胸或氣胸對(duì)肺和縱隔的壓迫，改善呼吸循環(huán)功能。而腹部如有外科手術(shù)指征的，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)探查，挽救病人的生命。本組病例均手術(shù)治療，根據(jù)病情選擇經(jīng)胸或經(jīng)腹切口：經(jīng)胸手術(shù)16例（占42.1%），經(jīng)腹

7、手術(shù)19例（占50%），開胸加開腹手術(shù)11例（占28.9%）；1例心臟損傷心包填塞心跳驟停經(jīng)即刻手術(shù)搶救成功?！　?5隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡在胸部創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用前景看好。電視胸腔鏡下清除胸腔內(nèi)積血及血凝塊，辨別出血部位，對(duì)損傷部位進(jìn)行修補(bǔ)、止血、取出胸內(nèi)殘留異物等，還可探查食管、肺、氣管、心包、膈肌的傷情，有診斷與治療的雙重作用。本組8例行胸腔鏡探查，明確診斷后有5例行肺裂傷修補(bǔ)成功，3例中轉(zhuǎn)開胸。參考文獻(xiàn)：1金倩;氯地酊聯(lián)合激光治療痤瘡158例療效觀察[J];廣東醫(yī)學(xué);1997年10期2董新亭,李衛(wèi)莉,張隨學(xué);自擬粉刺消治療痤瘡126例[

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