藥理-學(xué)抗心律失常藥

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1、第二十二章　抗心律失常藥第一節(jié)　心臟的電生理學(xué)基礎(chǔ)一、正常心肌電生理（一）心肌細(xì)胞膜電位1、靜息膜電位：呈內(nèi)負(fù)外正的極化狀態(tài)（約為-90mv）2、動(dòng)作電位:（二）快、慢反應(yīng)細(xì)胞1、快反應(yīng)細(xì)胞：心房肌、心室肌細(xì)胞、希蒲氏細(xì)胞2、慢反應(yīng)細(xì)胞：竇房結(jié)和房室結(jié)細(xì)胞AP特點(diǎn)：①0相除極主要由L-型Ca2+電流（慢鈣電流）介導(dǎo)，②除極速度慢，傳導(dǎo)速度慢，振幅小,③靜息膜電位低（負(fù)值較低，-40~-70mv）。④靜息膜電位不穩(wěn)定，易產(chǎn)生4期自動(dòng)除極化，自律性高。（三）自律性：竇房結(jié)細(xì)胞、房室結(jié)細(xì)胞、希普氏細(xì)胞4相緩慢自動(dòng)除極快反應(yīng)細(xì)胞由Na

2、+內(nèi)流決定慢反應(yīng)細(xì)胞由Ca2+內(nèi)流決定（四）傳導(dǎo)性1、心肌細(xì)胞AP0相去極化速率決定傳導(dǎo)性的快慢2、膜反應(yīng)性：心肌細(xì)胞AP0相上升最大速度（Vmax）與膜電位水平之間的函數(shù)關(guān)系3、膜反應(yīng)性高低是決定傳導(dǎo)速度的重要因素高→傳導(dǎo)快；低→傳導(dǎo)慢，易受到藥物的影響（五）有效不應(yīng)期（effectiverefractoryperiod,ERP)ERP說(shuō)明:Na+通道重新開(kāi)放的最短時(shí)間，ERP/APD大，意味著心肌不起反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)第二節(jié)心律失常發(fā)生機(jī)制（一）折返（沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙）1．單純性傳導(dǎo)障礙2．折返（reentry）：指一次沖動(dòng)下傳后，

3、又可順著另一環(huán)路折回再次興奮原已興奮過(guò)的心肌。3、可分為解剖性和功能性折返兩種解剖性折返：1）存在解剖學(xué)環(huán)路2）環(huán)路中各部位不應(yīng)期不一致3）環(huán)路中有傳導(dǎo)性下降的部位4、產(chǎn)生折返的條件：①解剖或生理學(xué)環(huán)形通路；②單向傳導(dǎo)阻滯；（功能性）③回路傳導(dǎo)的時(shí)間足夠長(zhǎng)，折回的沖動(dòng)（功能性）落在原已興奮心肌的不應(yīng)期之外；（功能性）④相鄰細(xì)胞ERP不均一（一）自律性增高（沖動(dòng)形成障礙）1、自律性增高1）引起自律性增高的因素：①4相自動(dòng)除極速度加快（Na+、Ca2+內(nèi)流加快）；②最大舒張電位變?。ㄒ种?相K+外流）；③閾電位下移；④交感神經(jīng)活性

4、增高，心肌缺血導(dǎo)致的細(xì)胞內(nèi)失鉀、低血鉀（血鉀過(guò)低，心臟在復(fù)極過(guò)程中K+外流減少）2、后除極和觸發(fā)活動(dòng)后除極（afterdepolarization）：在一個(gè)AP后，產(chǎn)生一個(gè)提前的除極化。后除極（沖動(dòng)形成障礙）特點(diǎn)：頻率較快，振幅較小，呈振蕩性波動(dòng)，膜電位不穩(wěn)定，易促發(fā)異常沖動(dòng)發(fā)放，發(fā)生心律失常分為:早后除極(EAD)遲后除極(DAD)心律失常發(fā)生機(jī)制1、沖動(dòng)形成障礙①正常自律性改變竇房結(jié)②異常沖動(dòng)發(fā)生房室結(jié)和普氏纖維③后除極早后除極和吃后除極2、沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙①單純性傳導(dǎo)障礙②折返（二）離子靶點(diǎn)假說(shuō)第三節(jié)　抗心律失常藥的基本作用

5、機(jī)制及分類一、抗心律失常的基本作用機(jī)制針對(duì)形成異常：1、降低自律性：2、減少后除極:針對(duì)傳導(dǎo)異常：延長(zhǎng)有效不應(yīng)期（消除折返）1、降低自律性：1）減慢4相自動(dòng)除極速率：抑制4相Na+內(nèi)流或Ca2+內(nèi)流--→自律性↓2）增大最大舒張電位：促進(jìn)K+外流---增加最大舒張電位--→自律性↓3）提高動(dòng)作電位的發(fā)生閾值4）延長(zhǎng)APD：阻滯K+外流，主要延長(zhǎng)ERP2、減少后除極早后除極：Ca2+內(nèi)流↑所致－鈣拮抗藥遲后除極：C內(nèi)Ca2+過(guò)多和短暫Na+內(nèi)流－鈣拮抗藥+Na+通道阻滯藥3、消除折返(1）改變傳導(dǎo)性①加快傳導(dǎo)→取消單向阻滯，如：

6、苯妥英鈉:促K+外流→加速?gòu)?fù)極--傳導(dǎo)↑②減慢傳導(dǎo)→單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯，如：奎尼?。阂种芅a+內(nèi)流--Vmax↓--傳導(dǎo)↓（2）延長(zhǎng)ERP－－消除折返a.ERP↑﹥APD↑→絕對(duì)延長(zhǎng)b.ERP↓﹤APD↓→相對(duì)延長(zhǎng)c.促使鄰近細(xì)胞ERP的不一（長(zhǎng)短不一）趨向均一二、抗心律失常藥物的分類VaughanWilliams分類法Ⅰ類——鈉通道阻滯藥Ⅰa類適度阻滯鈉通道:奎尼丁、普魯卡因胺Ⅰb類輕度阻滯鈉通道:利多卡因、苯妥英鈉Ⅰc類明顯阻滯鈉通道:氟卡尼、普羅帕酮Ⅱ類β腎上腺素受體阻斷藥:普萘洛爾Ⅲ類延長(zhǎng)APD藥:胺碘酮Ⅳ類鈣拮抗藥

7、:維拉帕米第四節(jié)　常用抗心律失常藥Ⅰ類——鈉通道阻滯藥Ⅰa類藥　適度(-)Na+通道,(-)K+和Ca2+通道↓0相Na+內(nèi)流----傳導(dǎo)速度↓↓4相Na+內(nèi)流----自律性↓↑鈉通道失活后恢復(fù)開(kāi)放所需的時(shí)間---↑ERP及APD一、奎尼?。╭uinidine）（Ⅰa類廣譜抗心律失常藥）藥理作用1、降低自律性↓4相除極速度，↑閾電位治療量：①心房肌、心室肌、普肯耶f—自律性↓②對(duì)正常竇房結(jié)：不明顯③竇房結(jié)功能不全時(shí)：明顯抑制中毒量：增加4相去極斜率—自律性↑2、減慢傳導(dǎo):心房肌、心室肌、普肯耶纖維抑制快鈉通道—0相Na+內(nèi)流↓

8、—0相去極速度↓—傳導(dǎo)↓—單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯—消除折返3、延長(zhǎng)ERP(有效不應(yīng)期)：(-)3相K+外流，延長(zhǎng)心房、心室、普肯耶f的APD和ERP，消除折返4、對(duì)植物神經(jīng)的影響：阻斷M-R---抗膽堿；阻斷α-R—心率加快（反射性）臨床應(yīng)用：廣譜1、預(yù)防和轉(zhuǎn)復(fù)心律：房顫、房撲