藥理抗心律失常藥課件

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1、第章抗心律失常藥3第一節(jié)正常心肌電生理一、正常心肌膜電位0相：鈉內(nèi)流1相：鉀外流2相：鈣內(nèi)流，鉀外流，少量的鈉內(nèi)流。3相：鉀外流4相：離子的轉(zhuǎn)運(yùn)，恢復(fù)靜息態(tài)的離子狀態(tài)。心肌細(xì)胞內(nèi)外離子分布不同，其靜息電位為膜內(nèi)負(fù)于膜外，約-90mV，當(dāng)心肌細(xì)胞受到刺激(或自發(fā)的)發(fā)生興奮，出現(xiàn)除極化，繼后復(fù)極化，構(gòu)成動(dòng)作電位。動(dòng)作電位分為5個(gè)時(shí)相，與抗心律失常藥關(guān)系最密切的是0相、3相、4相。0相至3相的時(shí)程稱為動(dòng)作電位時(shí)程（actionpotentialduration,APD);4相為靜息期。非自律細(xì)胞的膜電位維持在靜息水平，自律性細(xì)胞則為自發(fā)性舒張

2、期除極。正常的電生理基礎(chǔ)一.心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)自律性細(xì)胞(竇房結(jié))---4相自發(fā)除極；在自律細(xì)胞4相則為自發(fā)性舒張期除極，是特殊Na+內(nèi)流所致，其通道在-50mV開始開放，它除極達(dá)到閾電位就重新激發(fā)動(dòng)作電位非自律性細(xì)胞(心室肌)---4相為靜息期，非自律細(xì)胞中膜電位維持在靜息水平。心律失常的分類：心律失常是心動(dòng)頻率和節(jié)律的異常。心律失常發(fā)生的原因可由沖動(dòng)形成障礙及沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙或二者兼有所引起。心律失?？煞譃閮深?，緩慢型：包括心動(dòng)過緩，傳導(dǎo)阻滯等。用阿托品或異丙腎上腺素治療。過速型：包括房性早搏、房性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性

3、室上性心動(dòng)過速、室性早搏、室性心動(dòng)過速及室性顫動(dòng)等，本章重點(diǎn)討論的是快速心律失常的藥物?？旆磻?yīng)和慢反應(yīng)電活動(dòng)心工作肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞的膜電位大（負(fù)值較大），除極速率快，傳導(dǎo)速度也快，呈快反應(yīng)電活動(dòng)，其除極由Na+快速內(nèi)流所促成；竇房結(jié)和房室結(jié)細(xì)胞膜電位?。ㄘ?fù)值較?。?，除極慢，傳導(dǎo)也慢，呈慢反應(yīng)電活動(dòng)，除極由Ca2+緩慢內(nèi)流促成。心肌病變時(shí)，由于缺氧缺血使膜電位變小，快反應(yīng)細(xì)胞也可表現(xiàn)出慢反應(yīng)電活動(dòng)圖3-1浦肯野纖維的快反應(yīng)與慢反應(yīng)電活動(dòng)A快反應(yīng)B慢反應(yīng)二、膜反應(yīng)性0相上升最大速率與膜電位水平之間的關(guān)系。三、有效不應(yīng)期自除極開始到發(fā)生可擴(kuò)布的

4、興奮第二節(jié)抗心律失常藥的作用機(jī)制和分類一、心律失常的形成1.心肌自律性增高：4相自動(dòng)除極速率加快閾電位下移最大舒張電位上升2.后除極與觸發(fā)活動(dòng)∶早后除極∶發(fā)生在2、3相中，與鈣內(nèi)流增多有關(guān)。遲后除極∶發(fā)生在4相，胞內(nèi)鈣多，誘發(fā)短暫的鈉內(nèi)流3.折返形成（re-entry)傳導(dǎo)障礙：局部有病變可使某分支傳導(dǎo)纖維有效不應(yīng)期縮短或傳導(dǎo)減慢也可形成折返2.單向阻滯和折返1.正常沖動(dòng)傳導(dǎo)二、抗心律失常藥的作用機(jī)制1.降低自律性∶抑制4相主動(dòng)除極促進(jìn)4相鉀外流，增大最大舒張期電位，使其遠(yuǎn)離閾電位。2.改變膜的反應(yīng)性及傳導(dǎo)性消除折返∶增加膜反應(yīng)性，取消單

5、向阻滯∶苯妥英鈉促鉀外流，增大最大舒張電位減弱膜反應(yīng)性，變?yōu)殡p向阻滯∶奎尼丁阻鈉內(nèi)流，減慢傳導(dǎo)3.改變ERP及APD而減少折返∶使ERP/APD之比值增大，奎尼丁、普魯卡因胺、胺碘酮可延長(zhǎng)ERP利多卡因、苯妥英鈉可縮短ERP和APD三、藥物分類分為四類Ⅰ類鈉通道阻滯藥：Ⅰa奎尼丁、普魯卡因胺Ⅰb利多卡因、苯妥英鈉Ⅰc普羅帕酮Ⅱ類β受體阻斷藥普萘洛爾Ⅲ類延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥胺碘酮Ⅳ鈣通道阻滯藥維拉帕米第二節(jié)常用抗心律失常藥物一、Ⅰ類藥-鈉通道阻滯藥ⅠA類∶中度阻斷鈉內(nèi)流，輕度抑制鉀外流奎尼丁(Quinidine)是金雞納樹皮所含的一種生物堿，

6、是奎寧的右旋體，對(duì)心臟的作用比奎寧強(qiáng)5～10倍?！舅巹?dòng)學(xué)】吸收∶口服吸收較好，生物利用度較高結(jié)合∶80％～90％分布∶心肌中濃度可達(dá)血漿濃度的10倍代謝∶肝內(nèi)羥化排泄∶腎，羥化產(chǎn)物及20%左右的原形?？岫　咀饔谩?降低自律性∶抑制4相鈉內(nèi)流，使4相自動(dòng)除極斜率降低。2減慢傳導(dǎo)速度∶抑制0相鈉內(nèi)流3延長(zhǎng)有效不應(yīng)期∶抑制3相鉀外流4膜穩(wěn)定作用∶抑制鈉、鈣內(nèi)流和鉀的外流5對(duì)植物神經(jīng)的影響∶α受體阻斷∶可阻斷腎上腺素α—受體的作用，使血管擴(kuò)張，血壓下降，從而反射性興奮交感神經(jīng)，抗膽堿∶阻斷迷走神經(jīng)的效應(yīng)。奎尼丁【用途】房顫、房撲的復(fù)律治療及復(fù)律

7、后維持竇律室上性及室性心動(dòng)過速由于其不良反應(yīng)故不首選，對(duì)于伴心衰者應(yīng)先用強(qiáng)心苷治療?？岫　静涣挤磻?yīng)】1消化道反應(yīng)∶惡心，嘔吐，腹瀉2心血管反應(yīng)①低血壓②心動(dòng)過緩或停搏3少數(shù)有過敏反應(yīng)∶血小板減少，粒細(xì)胞減少等，應(yīng)及時(shí)停藥?？岫、馚類：有利多卡因等藥輕度抑制鈉內(nèi)流：降低0相上升最大速率，減慢傳導(dǎo)速度，抑制4相鈉內(nèi)流，降低自律性促鉀外流：縮短復(fù)極過程，縮短APD利多卡因(lidocaine)【藥動(dòng)學(xué)】吸收∶口服有首過效應(yīng)，故口服無效，常IV，或靜脈點(diǎn)滴維持療效。結(jié)合：70%分布：廣泛，心肌中的濃度為血藥濃度的3倍。代謝∶肝，脫乙酰化。排泄

8、∶腎，10%左右原形排泄。【作用】主要對(duì)心室肌有作用1降低自律性∶減少浦氏纖維4相Na內(nèi)流，使自律性降低。減少心肌復(fù)極的不均一性，可提高心肌的致顫閾。2縮短APD和相對(duì)延長(zhǎng)ERP∶阻止2相鈉內(nèi)