前臂碾壓傷(橈側(cè)部)

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1、入院記錄姓名：董佩華出生地：江蘇省鹽城市性別：男性工作單位：建湖縣草堰鎮(zhèn)棉花廠年齡：48歲家庭住址：建湖縣草堰鎮(zhèn)婚姻：已婚供史者：患者本人及其家屬（可靠）民族：漢族入院日期：2004-11-2211：15職業(yè)：工人記錄日期：2004-11-2211：15主訴：外傷后左肘部、前臂腫痛、出血、功能障礙二小時(shí)余?，F(xiàn)病史：二小時(shí)前，患者左肘后部、前臂不慎被機(jī)器碾壓致傷，即覺(jué)左肘部、前臂疼痛、創(chuàng)口出血不止，局部軟組織腫脹，伴左肘關(guān)節(jié)、前臂及左腕關(guān)節(jié)功能喪失，伴左手麻木，伴左上肢酸困、乏力，伴口渴、面色蒼白。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院作包扎處理后，轉(zhuǎn)至本院。發(fā)病

2、以來(lái)，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)昏迷、抽搐，無(wú)四肢末梢紫紺或冷厥。病程中，神志清晰，精神萎靡。過(guò)去史：平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等地方性傳染病史，否認(rèn)糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病史，否認(rèn)其它外傷、手術(shù)史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，隨社會(huì)預(yù)防接種。個(gè)人史：出生、成長(zhǎng)于原籍，否認(rèn)長(zhǎng)期外地居住史，否認(rèn)疫水、毒物接觸史，無(wú)特殊不良嗜好；無(wú)重大精神創(chuàng)傷史；已婚、已育。家族史：否認(rèn)家族性遺傳傾向性疾病史，否認(rèn)家族性傳染性疾病史。體格檢查T(mén):36.4℃P:80次/分R:20次/分BP:100/55mmHg精神萎靡，神志清晰，反映遲鈍、表情淡漠，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等

3、，急性失血病容，自動(dòng)體位，扶入病房，對(duì)答切題，檢體合作。全身皮膚、粘膜無(wú)黃染、紫紺，淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，Glasgow評(píng)分15分。雙眼瞼無(wú)腫脹，瞼、球結(jié)膜無(wú)充血；雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射敏。頸軟、對(duì)稱(chēng)，氣管位置居中。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清，叩診音清，未聞及干、濕性羅音。心尖搏動(dòng)位于第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5㎝，心界無(wú)擴(kuò)大，心律齊整，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波及胃腸型；腹膜刺激征（-），Murphy’s征（-），肝脾肋下未觸及，未捫及腹部包塊；移動(dòng)性濁音（-）；腸鳴音5～6次/分鐘。雙腎區(qū)

4、無(wú)叩痛。外生殖器未查。余見(jiàn)專(zhuān)科情況。專(zhuān)科情況精神萎靡，急性失血病容，反映遲鈍、表情淡漠。左前臂上段后部經(jīng)肘后部、至左肘內(nèi)側(cè)部見(jiàn)約12.0cm長(zhǎng)斜行創(chuàng)口，創(chuàng)口出血較多、中度污染，創(chuàng)緣軟組織挫傷；創(chuàng)口內(nèi)可見(jiàn)左肱三頭肌、肘后肌、尺側(cè)腕伸肌、尺側(cè)腕屈肌及指深屈肌肌腹、肌腱外露，并見(jiàn)左尺神經(jīng)外露、表面呈紫褐色。左前臂上段橈側(cè)見(jiàn)16.0cm長(zhǎng)軸行創(chuàng)口，創(chuàng)口重度污染，創(chuàng)腔活躍性出血，創(chuàng)壁軟組織重度碾挫傷；創(chuàng)腔內(nèi)見(jiàn)左肱橈肌、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、旋后肌及肘后肌肌腹斷端廣泛外露；左橈神經(jīng)深支及橈側(cè)腕長(zhǎng)短伸肌、旋后肌肌支斷端外露，左橈骨上段骨折端外

5、露。左肘部軟組織顯著腫脹。左肘部創(chuàng)口觸痛顯著，左橈骨上段壓痛，縱向叩擊痛（+）、反?；顒?dòng)（+）、骨擦感（+）。左肘關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能喪失，左前臂旋轉(zhuǎn)功能喪失。左腕關(guān)節(jié)背伸功能喪失，呈“腕下垂”畸形。左手各指伸指功能喪失，左手末梢毛細(xì)血管充盈稍遲緩。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查X線片示：左橈骨上段、橈骨頭遠(yuǎn)側(cè)3.0cm以下骨質(zhì)連續(xù)性、完整性中斷，骨折區(qū)嚴(yán)重碎裂，骨折端移位顯著。入院診斷:左肘部、前臂上段絞軋傷----1.左橈骨上段開(kāi)放性粉碎性骨折，2.左橈神經(jīng)深支斷裂傷，3.左尺神經(jīng)、橈神經(jīng)淺支挫傷，4.左肱橈肌、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、旋后肌及

6、肘后肌肌腹斷裂傷.醫(yī)師簽名:張文生病程記錄2004-11-2211：15（首次）患者董佩華，男性，48歲，系建湖縣草堰鎮(zhèn)棉花廠工人。因“外傷后左肘部、前臂腫痛、出血、功能障礙二小時(shí)余”而收治入院。診斷依據(jù)及病史特征如下:1.患者男性，48歲，工人。明確的創(chuàng)傷史。2.現(xiàn)病史:二小時(shí)前，患者左肘后部、前臂不慎被機(jī)器碾壓致傷，即覺(jué)左肘部、前臂疼痛、創(chuàng)口出血不止，局部軟組織腫脹，伴左肘關(guān)節(jié)、前臂及左腕關(guān)節(jié)功能喪失，伴左手麻木，伴左上肢酸困、乏力，伴口渴、面色蒼白。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院作包扎處理后，轉(zhuǎn)至本院。3.專(zhuān)科體檢:左前臂上段后部經(jīng)肘后部、至左肘內(nèi)

7、側(cè)部見(jiàn)約12.0cm長(zhǎng)斜行創(chuàng)口；創(chuàng)口內(nèi)見(jiàn)左尺神經(jīng)外露、表面呈紫褐色。左前臂上段橈側(cè)見(jiàn)16.0cm長(zhǎng)軸行創(chuàng)口，創(chuàng)口重度污染，創(chuàng)腔活躍性出血，創(chuàng)壁軟組織重度碾挫傷；創(chuàng)腔內(nèi)見(jiàn)左肱橈肌、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、旋后肌及肘后肌肌腹斷端廣泛外露；左橈神經(jīng)深支及橈側(cè)腕長(zhǎng)短伸肌、旋后肌肌支斷端外露，左橈骨上段骨折端外露。左肘部軟組織顯著腫脹。左肘部創(chuàng)口觸痛顯著，左橈骨上段壓痛，骨擦感（+）。左肘關(guān)節(jié)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能喪失，左前臂旋轉(zhuǎn)功能喪失。左腕關(guān)節(jié)背伸功能喪失，呈“腕下垂”畸形。左手各指伸指功能喪失。4.輔助檢查:X線片示:左橈骨上段、橈骨頭遠(yuǎn)側(cè)3

8、.0cm以下骨質(zhì)連續(xù)性、完整性中斷，骨折區(qū)嚴(yán)重碎裂，骨折端移位顯著。依據(jù)以上病史及專(zhuān)科體檢，結(jié)合輔助檢查，臨床診斷為:左肘部、前臂上段絞軋傷。鑒別診斷:明確的癥狀、體征，典型的發(fā)病經(jīng)過(guò)，并有確定的影像學(xué)資料，診斷明確。診